共同性斜視如何治療

共同性斜視（comitant strabismus）是指眼球運(yùn)動無障礙，斜視角度不隨注視眼別不同和注視方向不同而改變的斜視，又稱為共轉(zhuǎn)性斜視。共同性斜視多在幼兒期發(fā)病，此時(shí)正是視覺發(fā)育的關(guān)鍵期。斜視的發(fā)生，不僅有礙于外觀，更重要的是嚴(yán)重影響幼兒的視覺發(fā)育。這些視功能障礙不僅給患者帶來生活、工作上的不便，而且在心靈上也可造成嚴(yán)重創(chuàng)傷。因此，應(yīng)當(dāng)早日發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。有人認(rèn)為斜視無大的妨礙，長大后再治，或者認(rèn)為隨著兒童年齡逐漸長大，斜視能自愈的看法和觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。那么，共同性斜視如何治療？

共同性斜視治療的主要目的是提高視力，矯正眼位偏斜，建立和恢復(fù)雙眼視功能，而且最為主要的是建立雙眼視，只有雙眼視覺恢復(fù)無望時(shí)，才考慮美容治療。由于雙眼視覺在出生后1～2歲時(shí)已基本形成，5～6歲時(shí)日趨完善，因而共同性斜視的治療必須早期進(jìn)行。具體的治療方法應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病年齡、視力、雙眼視狀況、斜視性質(zhì)、程度及就診年齡等情況決定。常用的治療方法有二大類，即非手術(shù)治療與手術(shù)治療。

1。非手術(shù)療法

（1）矯正屈光不正：由于屈光不正造成的斜視并非少見，特別是遠(yuǎn)視造成的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜尤為多見，約占內(nèi)斜的1/4，因而對于斜視病人應(yīng)首先進(jìn)行麻痹調(diào)節(jié)驗(yàn)光，驗(yàn)光前用1%阿托品眼膏或眼水充分麻痹睫狀肌。2.5～3歲即可開始戴鏡，鏡片度數(shù)應(yīng)根據(jù)視力及眼位來確定。

①完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的配鏡原則及注意事項(xiàng)：完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的主要原因較多是遠(yuǎn)視。由于遠(yuǎn)視未及時(shí)給予矯正，過度使用調(diào)節(jié)導(dǎo)致過度集合而引起內(nèi)斜。因而在麻痹睫狀肌驗(yàn)光后，一旦肯定有遠(yuǎn)視，應(yīng)盡早將遠(yuǎn)視全部矯正，盡量減少調(diào)節(jié)性集合。有時(shí)為了矯正眼位偏斜，需要短期戴過矯眼鏡（2～3個(gè)月）觀察眼位變化，一般戴鏡3～6個(gè)月以后，完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜都能矯正。戴鏡后根據(jù)年齡增長，遠(yuǎn)視度數(shù)下降，及時(shí)調(diào)整眼鏡度數(shù)，不能長期戴過矯眼鏡，否則時(shí)間久了引起調(diào)節(jié)失用，導(dǎo)致繼發(fā)性集合不足性外斜視。一般3～5歲患兒半年復(fù)查驗(yàn)光1次，5歲以后可1年復(fù)查1次，根據(jù)驗(yàn)光后屈光不正度數(shù)，在同視機(jī)監(jiān)控下調(diào)整眼鏡。

部分患兒初戴眼鏡時(shí)，因調(diào)節(jié)不能松弛，視力暫不能提高，有的還不如不戴眼鏡的視力好，這時(shí)可在阿托品擴(kuò)瞳的情況下堅(jiān)持戴鏡，逐漸適應(yīng)后停止點(diǎn)阿托品眼膏，決不能因暫時(shí)不提高視力而放棄戴鏡，失去治療機(jī)會。臨床上我們常碰到這種情況。孩子開始不愿戴鏡，家長又不督促鼓勵(lì)孩子堅(jiān)持戴鏡，數(shù)年后，孩子長大弱視形成了，即使配鏡也不能提高視力。配鏡時(shí)一定要向家長講明戴鏡的重要性，爭取家長和患兒的配合。

完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視只有戴全矯眼鏡，內(nèi)斜才能消除，去掉眼鏡調(diào)節(jié)增加又出現(xiàn)內(nèi)斜。這時(shí)家長就認(rèn)為眼鏡對斜視無作用。部分家長要求手術(shù)治療斜視，遇此情況，應(yīng)向家長解釋清楚，不應(yīng)做斜視手術(shù)。因?yàn)榧词故中g(shù)矯正了內(nèi)斜，遠(yuǎn)視屈光狀態(tài)仍然存在，如果術(shù)后不配鏡矯正，還要發(fā)生內(nèi)斜視。堅(jiān)持戴鏡，既糾正了遠(yuǎn)視，提高了視力，又矯正了斜視，為雙眼視功能的形成創(chuàng)造了條件，是一舉兩得的治療辦法。

既然戴全矯眼鏡是治療完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的主要方法，那么眼鏡的質(zhì)量就應(yīng)倍受重視。尤其對于幼童更是如此。因?yàn)橛變簩ρ坨R不合適帶來的不適感不會訴說。這就要求醫(yī)生高度負(fù)責(zé)。檢查驗(yàn)光應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的驗(yàn)光師進(jìn)行，做到準(zhǔn)確無誤，鏡架要輕，鏡片質(zhì)量要好，鏡片中心應(yīng)與瞳孔中心對應(yīng)。有散光者更應(yīng)注意其軸向準(zhǔn)確。盡量避免由于眼鏡質(zhì)量不好所導(dǎo)致的不良后果。

調(diào)節(jié)性內(nèi)斜的矯正眼鏡度數(shù)要足，但對于度數(shù)大的患者，亦可先配戴能接受的度數(shù)，待適應(yīng)后（2～3個(gè)月），再逐漸增加度數(shù)并配足為止。不能長期戴低矯眼鏡，否則調(diào)節(jié)增加，內(nèi)斜不能完全矯正，久之轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠终{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。中低度遠(yuǎn)視所致完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，成人以后有望摘掉眼鏡，高度遠(yuǎn)視所致內(nèi)斜視，往往終生需要配戴眼鏡。

②部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的配鏡原則：部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜是最常見的內(nèi)斜類型。內(nèi)斜度部分是由于遠(yuǎn)視屈光不正所致，部分是由于其他因素所致。充分麻痹睫狀肌后其內(nèi)斜度仍不能完全消失。戴足矯眼鏡3～6個(gè)月，其殘余內(nèi)斜度大部分能穩(wěn)定不變，但個(gè)別患兒內(nèi)斜度不穩(wěn)定，需較長時(shí)間觀察。尤其是幼兒，應(yīng)積極治療弱視，不急于手術(shù)矯正。待內(nèi)斜度完全穩(wěn)定不變時(shí)再考慮手術(shù)治療。

③非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：即高AC/A比率調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。其視近斜度明顯，如有遠(yuǎn)視，于戴足矯眼鏡后，視遠(yuǎn)斜度消失，但視近時(shí)仍有內(nèi)斜者，應(yīng)戴雙光眼鏡，即在鏡片上半部分配遠(yuǎn)用鏡片，下半部分配近用鏡片。下半部分一般增加 2～ 3D以減少視近時(shí)的調(diào)節(jié)，消除斜視，獲得雙眼視。配戴時(shí)要注意把鏡片位置調(diào)整好，否則視近時(shí)用上半鏡片就起不到雙光鏡的作用了。為避免此種情況，亦可配兩副眼鏡，一副看近用，一副看遠(yuǎn)用。

④非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的配鏡原則：非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視配鏡目的主要是提高視力。如患者為遠(yuǎn)視，應(yīng)配足矯眼鏡，這樣使焦點(diǎn)正好聚在視網(wǎng)膜上，有利于視功能的發(fā)育。有些學(xué)者認(rèn)為，鏡片度數(shù)應(yīng)比驗(yàn)光度數(shù)減去1～2D配鏡，以防調(diào)節(jié)失用導(dǎo)致調(diào)節(jié)力發(fā)育不良。臨床上我們根據(jù)患者遠(yuǎn)視度、視力及患兒的適應(yīng)情況適當(dāng)調(diào)整鏡片度數(shù)，一般高度遠(yuǎn)視或重度弱視配鏡時(shí)盡量足矯，使視網(wǎng)膜得到正常的光刺激，促進(jìn)視網(wǎng)膜功能發(fā)育，縮短弱視治療時(shí)間。對中、輕度弱視或不能耐受全矯眼鏡者可減少1～2D配鏡。如果內(nèi)斜患者為近視，應(yīng)盡量減少鏡片度數(shù)，盡量減少調(diào)節(jié)及調(diào)節(jié)性集合的產(chǎn)生。

⑤內(nèi)斜散光應(yīng)盡量矯正其散光度，以達(dá)到提高視力，然后矯正眼位，促進(jìn)雙眼視形成。

⑥近視致外斜者比較少見，這可能與近感性輻輳及融合性輻輳大于負(fù)融合力有關(guān)，故矯正屈光不正對外斜度的改善效果不明顯。若外斜合并近視屈光不正，應(yīng)全部矯正之，以增加調(diào)節(jié)及調(diào)節(jié)性輻輳，減少外斜度。臨床上對于小度數(shù)集合不足型外斜，可戴過矯凹透鏡矯正之，但也不能長期戴用。

⑦外斜合并遠(yuǎn)視應(yīng)低度矯正。

⑧外斜合并散光應(yīng)完全矯正，以提高視力。

⑨屈光參差大者應(yīng)將雙眼屈光度差減少到患者能夠耐受的程度，不必受2.5D的限制，因?yàn)閮和瘜η鈪⒉畹哪褪苄暂^強(qiáng)，有的可耐受5～6D的差異，必要時(shí)可配角膜接觸鏡。

（2）三棱鏡的作用和應(yīng)用：三棱鏡（Prism）是一透明的三棱柱體，它共有5個(gè)界面，兩個(gè)不平行的面相交所成的夾角為三棱鏡的尖或頂角，對著頂角的界面稱之為三棱鏡的底。進(jìn)入三棱鏡之前的光線方向與從三棱鏡出來之后的光線方向之間的夾角稱之為偏向角。

①三棱鏡的基本性質(zhì)：光線通過三棱鏡的2個(gè)互不平行的界面之后，向其基底方向屈折，平行光線經(jīng)過三棱鏡屈折后仍為平行光線。被三棱鏡折射后的光線投射到眼球，眼球認(rèn)為光線是來自于正前方，即通過三棱鏡觀察物體時(shí)，感到物體向三棱鏡的尖端移位。三棱鏡屈折力的大小，取決于三棱鏡頂角的大小及構(gòu)成三棱鏡的介質(zhì)的折射率。頂角越大，構(gòu)成三棱鏡的介質(zhì)的折射率越大，三棱鏡的屈折力越大。

三棱鏡的偏向角的值等于入射角和偏折角的總和減去三棱鏡的頂角，隨入射角的改變，其偏向角也發(fā)生改變。當(dāng)三棱鏡的頂角較小時(shí)，偏向角的大小，取決于三棱鏡的頂角及其折射率，而與入射角的大小無關(guān)。只要入射線與三棱鏡的第一界面幾乎垂直就行了。

②三棱鏡的單位：常用的有三棱鏡的屈光度，簡寫為“△”，該值為國際通用方法，也稱為Prentice法，即凡垂直地向三棱鏡第一界面入射的光線，經(jīng)三棱鏡第二界面折射后，在光線距三棱鏡1m遠(yuǎn)的地方，其偏折距離為1cm時(shí)，該三棱鏡的屈光力就是一三棱鏡度（1△）。屈光角計(jì)算法：（圓周度法）根據(jù)屈折角的圓周度來決定三棱鏡的度數(shù)，1°，2°，3°……。向心度單位：該方法也稱為Dennett法，簡寫為“？”，1？是三棱鏡能屈折光線1弧度（radian）的1%，1弧度等于57.295°，1？為57.295°/100=0.57295°。

物體B經(jīng)三棱鏡屈折后向底部偏斜于S，從S處視物體B，則向尖端移位于B’，若B距三棱鏡距離為100 cm，移位距離BB’為Y，∠BOB為a，則tana=Y/100，Y=100×tana。若a為1°時(shí)，Y為1.75 cm，即1°=1.75△，換言之，1△=0.57°。

三棱鏡度與圓周度的關(guān)系是可變的，二者呈高度正相關(guān)，且隨斜視度數(shù)增大二者的差距逐漸增大。兩者的理論換算值為1°=1.76△～2.48△。內(nèi)斜視為1°=2.23△～2.63△，外斜視為1°=2.01△～2.48△，但在臨床上普遍采用1°=1.8△。

③三棱鏡的色散作用：三棱鏡由鉛玻璃、水晶或塑料制成。其分光性較大，白色光是由各種色光組成的，每種色光都有一定的波長和頻率。三棱鏡對短波長的光折射得強(qiáng)，對長波長的光折射得弱。各種色光雖然以相同的入射角進(jìn)入三棱鏡，但卻以不同的出射角出三棱鏡。因此，凡通過三棱鏡的白色光經(jīng)過折射后被分解成赤、橙、黃、綠、青、藍(lán)、紫的連續(xù)光譜現(xiàn)象稱為三棱鏡的色散。目前眼科用的三棱鏡多為無鉛玻璃制成。三棱鏡有不同的規(guī)格和類型，如塊狀三棱鏡、階梯狀三棱鏡、圓形三棱鏡，壓貼三棱鏡等，如圖13所示。

④三棱鏡的辨認(rèn)方法：臨床上通過三棱鏡觀察物體時(shí)，物體向尖端移位，根據(jù)物體移位的方向即可判斷三棱鏡的尖端方向。測量三棱鏡的度數(shù)可用中和法消解三棱鏡的屈光力。將已知三棱鏡度數(shù)的三棱鏡的底與被測的三棱鏡的尖重合，來觀察一條直線，如果直線無移位，則已知三棱鏡的度數(shù)即為被測的三棱鏡的度數(shù)。

⑤三棱鏡的臨床應(yīng)用及方法：臨床上三棱鏡用于斜視的檢查、診斷和治療。如檢查斜視程度，測定融合能力，診斷微小斜視，估計(jì)斜視術(shù)后復(fù)視性質(zhì)，矯正斜視復(fù)視、集合不足及先天性眼球震顫的代償頭位等。

應(yīng)用三棱鏡時(shí)，如果患者無屈光異常，可將三棱鏡制成眼鏡配戴，但度數(shù)不易過大，一般在15△以內(nèi)，否則會引起色散作用。壓貼三棱鏡雖然解決了鏡片厚、重及色散作用，但能引起視力下降，尚有待進(jìn)一步改進(jìn)。

如果患者有明顯的屈光不正，可借助鏡片中心移位方法來產(chǎn)生三棱鏡反應(yīng)，因?yàn)檎?、?fù)球鏡實(shí)際上就是無數(shù)三棱鏡的聯(lián)合。凸透鏡是對底的三棱鏡組合，凹透鏡是對尖的三棱鏡組合。鏡片中心移位產(chǎn)生的三棱鏡作用的大小與移位的距離、鏡片的屈光度有關(guān)，即：P△=LD×DC/10（P△為產(chǎn)生的三棱鏡度數(shù)；LD為鏡片度數(shù)；DC為鏡片中心移位的毫米數(shù)）。

光學(xué)中心移位的距離越大，鏡片屈光力越大，則產(chǎn)生的三棱鏡效應(yīng)越明顯。例如， 10D球鏡中心內(nèi)移10 mm則產(chǎn)生10△底向內(nèi)的三棱鏡作用。 5D球鏡中心上移5 mm則產(chǎn)生2.5△底向上的三棱鏡作用。凸球鏡片中心移位，其三棱鏡基底方向與移位方向相同；凹球鏡片中心移位，其三棱鏡基底方向與移位方向相反。

（3）共同性斜視的藥物治療：

①調(diào)節(jié)麻痹劑：常用藥物為1%阿托品眼水或眼膏，2%后馬托品及托吡卡胺等。根據(jù)其麻痹睫狀肌的作用，臨床主要用于以下4個(gè)方面。

驗(yàn)光前擴(kuò)瞳，即充分麻痹睫狀肌后顯現(xiàn)出全部屈光不正的度數(shù)。一般兒童首次驗(yàn)光用1%阿托品滴眼5～7天，最好用眼膏，亦可用眼水。滴眼時(shí)壓迫淚囊部，防止阿托品液流入鼻咽部吸收致中毒。阿托品過敏者，可用后馬托品眼水，目前用托吡卡胺較多，作用快且恢復(fù)也快，減少患者痛苦。

初戴高度凸透鏡不能適應(yīng)的患兒，在滴用阿托品眼膏情況下戴鏡，協(xié)助患兒逐漸適應(yīng)凸透鏡。

對弱視患兒，如果遮蓋治療不能配合，亦可將健眼擴(kuò)瞳，使其近視力下降（壓抑療法），協(xié)助治療弱視。

治療調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，對于幼兒、調(diào)節(jié)痙攣、不能堅(jiān)持戴矯正眼鏡、或集合過強(qiáng)者，可短暫應(yīng)用阿托品，解除調(diào)節(jié)痙攣，矯正眼位，防止弱視發(fā)生。

②縮瞳藥：主要藥物為0.06%依可碘酯 （phospholine lodide），0.025%（0.0125%）異氟磷，其作用機(jī)制是使睫狀肌緊張、縮小瞳孔、增加周圍調(diào)節(jié)深度，減少中樞調(diào)節(jié)，從而減少相應(yīng)的集合。臨床上主要用于集合過強(qiáng)型內(nèi)斜視，一般每天滴眼1次，持續(xù)2～3周，不能長期滴用，否則可能引起虹膜囊腫，睫狀肌痙攣，眼部充血，疼痛等，目前臨床較少應(yīng)用。

③肉毒桿菌毒素：肉毒桿菌毒素是由革蘭陽性肉毒梭狀芽孢桿菌在厭氧環(huán)境中產(chǎn)生的一種強(qiáng)烈外毒素。根據(jù)其抗原性不同分為A、B、C、D、E、F、G等型。由于A型毒素的菌株易保留原來的活性，被首先提純制成穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)結(jié)晶，應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)領(lǐng)域和臨床。