兒童白血病的治療方法

急性兒童白血病的治療主要是以化療為主的綜合療法，其原則是：早期診斷、早期治療；應(yīng)嚴(yán)格分型治療；藥物劑型要足，早期予以連續(xù)強(qiáng)烈化療；要長(zhǎng)期治療，交替使用多種藥物。同時(shí)要早期防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病和睪丸白血病，注意支持療法。持續(xù)完全緩解2.5～3.5年者方可停止治療。

1。兒童白血病的支持療法

（1）防治感染：在化療階段，保護(hù)性環(huán)境隔離對(duì)防止外源性感染具有較好效果。適當(dāng)用抗生素預(yù)防細(xì)菌性感染，可減少感染性并發(fā)癥；并發(fā)細(xì)菌性感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同致病菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效的抗生素治療；并發(fā)真菌感染，可選用抗真菌藥物；并發(fā)病毒感染者可選用抗病毒藥物；復(fù)方磺胺甲嗯唑預(yù)防卡氏肺囊蟲肺炎。

（2）成分輸血：明顯貧血者可輸紅細(xì)胞；因血小板減少而致出血者，可輸濃縮血小板。有條件時(shí)可酌情靜脈輸注丙種球蛋白。

（3）集落刺激因子：化療期間如骨髓抑制明顯者，可予以G-CSF、GM-CSF等集落刺激因子，促進(jìn)骨髓造血恢復(fù)，縮短中性粒細(xì)胞減少的時(shí)間，減少感染。

（4）高尿酸血癥的防治：化療早期，由于大量白血病細(xì)胞破壞分解而引起高尿酸血癥，導(dǎo)致尿酸結(jié)石梗阻、少尿或急性腎衰竭，又稱為腫瘤溶解綜合征。預(yù)防高尿酸血癥或腫瘤溶解綜合征應(yīng)注意補(bǔ)充液體，堿化尿液，可口服別嘌呤醇（allopurinol）。

（5）其他：在治療過程中，要增加營(yíng)養(yǎng)。有發(fā)熱、出血時(shí)應(yīng)臥床休息。要注意口腔衛(wèi)生，防止感染和黏膜糜爛。并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)及時(shí)治療。

2?；瘜W(xué)藥物治療

目的是殺滅白血病細(xì)胞，解除白血病細(xì)胞浸潤(rùn)引起的癥狀，使病情緩解、以至治愈。常用藥物劑量和用法隨方案不同而異。目前對(duì)于兒童白血病的治療及方案都在不斷研究、完善和發(fā)展中，化療的主要藥物和安排大致相同，但是不同方案有不同的特點(diǎn)，使用時(shí)需要參照具體方案要求進(jìn)行。

兒童白血病治療后完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)是：臨床無貧血、出血、感染及白血病浸潤(rùn)的表現(xiàn)；血象：血紅蛋白>90g/L。白細(xì)胞正?；驕p低，分類無幼稚細(xì)胞，血小板>100×l0^9/L;骨髓象：原始和幼稚細(xì)胞<5%，紅細(xì)胞系統(tǒng)和巨核細(xì)胞系統(tǒng)正常。

急性兒童白血病的化療通常按下述次序分階段序貫進(jìn)行。

（1）誘導(dǎo)治療：誘導(dǎo)緩解治療是兒童白血病患兒能否長(zhǎng)期無病生存的關(guān)鍵，需聯(lián)合數(shù)種化療藥物，最大限度地殺滅白血病細(xì)胞，盡快達(dá)到完全緩解。誘導(dǎo)方案中柔紅霉素（DNR）和門冬酰胺酶（asparaginase）是提高ALL完全緩解率和長(zhǎng)期生存率的兩個(gè)重要藥物；而阿糖胞苷（Ara-c）則對(duì)治療AML至關(guān)重要，常聯(lián)合DNR和依托泊苷（VP16，足葉乙苷，即DAE）作為AML的誘導(dǎo)治療方案。

（2）鞏固治療：強(qiáng)力的鞏固治療是在緩解狀態(tài)下最大限度地殺滅微小殘留病的有力措施，可有效地防止早期復(fù)發(fā)，并使在盡可能少的微小殘留病狀況下進(jìn)行維持治療。ALL-般首選環(huán)磷酰胺（C）、Ara-c（A）及6一巰基嘌呤（M），即CAM方案；AML常選用有效的原誘導(dǎo)方案鞏固1～2個(gè)療程，之后用大劑量Ara-c鞏固。

（3）預(yù)防髓外兒童白血?。河捎诖蠖鄶?shù)藥物不能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸等部位，使之成為白血病的庇護(hù)所。CNSL和TL均會(huì)導(dǎo)致骨髓復(fù)發(fā)、治療失敗，因此有效的髓外白血病的預(yù)防是兒童白血病特別是ALL患兒獲得長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵之一。ALL通常首選大劑量甲氨蝶呤+四氫葉酸鈣（HDMTX+CF）方案，配合甲氮蝶呤（MTX）、Ara-c和地塞米松（Dex）三聯(lián)藥物鞘內(nèi)注射作為髓外白血病的預(yù)防治療。AML選用三聯(lián)藥物鞘內(nèi)注射。

（4）維持治療和加強(qiáng)治療兒童白血?。菏庆柟摊熜?、達(dá)到長(zhǎng)期緩解或治愈目的的重要手段。對(duì)ALL一般主張用6-巰基嘌呤（6-MP）或6-硫鳥嘌呤（6-TG） +MTX維持治療，維持期間根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素分型選擇加強(qiáng)治療，總療程2.5～3.5年。AML常選用幾個(gè)有效方案序貫治療，總療程2年左右。

3。中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒童白血?。–NSL）的防治 CNSL是造成白血病復(fù)發(fā)或者死亡的重要原因之一。

（1）預(yù)防性治療兒童白血?。撼Ｓ梅椒ㄓ幸韵?種，依據(jù)白血病的類型和病情選擇應(yīng)用。

1）聯(lián)鞘內(nèi)注射（IT）：常用MTX、Ara-C、Dex 3種藥物聯(lián)合鞘內(nèi)注射。不同類型白血病的用法稍有不同，根據(jù)所參照的具體方案進(jìn)行。

2）大劑量甲氨蝶呤-四氫葉酸鈣（HDMTX-CF）療法：多用于ALL的鞏固和髓外白血病預(yù)防。每10天為l療程。每療程MTX劑量為2～5g/m^2，在開始滴注MTX 36小時(shí)后開始CF解救。HDMTX治療前、后需要水化堿化治療，使尿pH>7.0，用HDMXT當(dāng)天及后3天每日液體總量3000ml/m^2。在用HDMTX同時(shí)，每天口服6-MP 50mg/m^2，共7天。

3）顱腦放射治療兒童白血病：多用于>3歲的HR-ALL患兒，凡診斷時(shí)白細(xì)胞數(shù)>100×10^9g/L、有t（9；22）或t（4；11）核型異常、有CNSL或因種種原因不宜HDMTX-CF治療者，均應(yīng)進(jìn)行顱腦放射治療。通常在完全緩解后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行，放射總劑量為18Gy，分15次于3周內(nèi)完成；或總劑量為12Gy，分10次于2周內(nèi)完成。同時(shí)每周鞘內(nèi)注射1次。放療第3周用VDex方案。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒童白血?。–NSL）的治療：發(fā)生CNSL者，給予三聯(lián)鞘內(nèi)注射，第1周3次，第2和第3周各2次，第4周1次，共8次。一般在鞘內(nèi)注射化療2～3次后CSF常轉(zhuǎn)為陰性。在完成誘導(dǎo)緩解、鞏固、髓外白血病防治和早期強(qiáng)化后，作顱腦放射治療。顱腦放療后不再用HDMTX-CF治療，但三聯(lián)鞘內(nèi)注射必須每8周1次，直到治療終止。

4。睪丸兒童白血?。═L）治療：初診時(shí)已發(fā)生TL者，先誘導(dǎo)治療到完全緩解，雙側(cè)TL者作雙側(cè)睪丸放射治療，總劑量為24～30Gy，分6～8天完成；單側(cè)者可行切除術(shù)，亦可作睪丸放射治療；與此同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行鞏固、髓外白血病防治和早期強(qiáng)化治療。在維持治療期發(fā)生TL者，按上法治療，緊接著用VDLDex和VP16+Ara-C方案各1個(gè)療程。

5。造血干細(xì)胞移植：造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation.HSCT）治療兒童白血病是通過植入HLA相合的骨髓多能干細(xì)胞，使白血病患者因強(qiáng)烈化療和放療而受到嚴(yán)重?fù)p害的骨髓造血和免疫功能重建；同時(shí)通過移植物的抗白血病作用（graft versus leukemia，GVL）消滅化療和放療后殘留的白血病細(xì)胞。HSCT不僅可提高患兒的長(zhǎng)期生存率，而且有可能根治白血病。由于兒童白血病，尤其是ALL化療效果好，因此造血干細(xì)胞移植主要用于部分AML和極少數(shù)HR-ALL患兒，一般在誘導(dǎo)化療完全緩解后進(jìn)行，其5年無病生存率約40%～60%。