兒童癲癇用藥“六注意”

　　癲癇(epilepsy)是小兒時(shí)期常見的、病因復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征。由于腦部興奮性過高的神經(jīng)元產(chǎn)生過度的放電,而引起短暫的大腦功能紊亂所致，具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。根據(jù)病變累及大腦的部位，臨床可表現(xiàn)為運(yùn)動、感覺和自主神經(jīng)等不同程度的障礙。

　　據(jù)報(bào)道我國癲癇的患病率為0.7%，兒童青少年為高發(fā)人群，大多數(shù)病人在10歲以前發(fā)病。目前，癲癇已成為兒童的常見病和多發(fā)病?？拱d癇藥物(antiepileptic drugs，AEDs)在癲癇的預(yù)防和控制發(fā)作治療上起著至關(guān)重要的作用。

　　目前常用的抗癲癇藥如下表所示

　　抗癲癇藥 臨床應(yīng)用時(shí)間

　　苯巴比妥（ PB）1912年

　　苯妥英鈉（ PHT）1938年

　　撲癇酮 1952年

　　乙琥胺 1958年

　　卡馬西平（德理多 CBZ）1963年

　　丙戊酸鈉 （德巴金VPA）1963年

　　氯硝西泮 1975年

　　氯巴占 1975年

　　新抗癲癇藥

　　氨己烯酸1989年

　　拉莫三嗪 （LTG)1991年

　　非氨酯 1993年

　　托吡酯（妥泰TPM）1995年

　　左乙拉西坦 1998年

　　大部分癲癇患兒需要長期治療，服用藥物的時(shí)間一般都較長，在用藥過程中患兒及其家長必須注意以下幾方面問題，才能夠更好地控制和治愈疾病。

　　1．注意嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，勿擅自加量或減量

　　癲癇病患兒需要長期的服藥治療，在這期間有的患兒家屬擔(dān)心長期使用AEDs后的毒副作用，少服或漏服AEDs，但劑量不足不僅影響藥物的療效，而且延長了病程，甚至?xí)拱d癇反復(fù)發(fā)作，從而發(fā)展為難治性癲癇。有的患兒家屬則是在患兒出現(xiàn)癲癇發(fā)作后自行加大藥物劑量，從而出現(xiàn)中毒癥狀。甚至有的認(rèn)為藥物療效不佳擅自停藥等。其實(shí)堅(jiān)持治療十分重要。即使服用中藥或伴發(fā)其他疾病，也應(yīng)征得醫(yī)生同意才能改變。因此患兒及家屬應(yīng)知道遵醫(yī)囑服藥的重要性，要正確對待疾病，不能隨便更改醫(yī)囑。

　　⑴近期不良反應(yīng)　出現(xiàn)的近期藥物不良反應(yīng)有神經(jīng)系統(tǒng)異常、胃腸系統(tǒng)反應(yīng)、引起藥疹等常見不良反應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)異常包括嗜睡、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、行為障礙、思維障礙、興奮、自主神經(jīng)功能失調(diào)等，常發(fā)生在治療開始階段，而且與劑量相關(guān)，大多于2周內(nèi)減輕或自行消失，亦可由小劑量開始逐漸增加劑量而減少不良反應(yīng)；AEDs引起胃腸系統(tǒng)刺激癥狀常常也出現(xiàn)在開始治療時(shí)，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、納差、腹瀉等，飯中或飯后服藥或改服腸溶衣劑型是較好的解決辦法；傳統(tǒng)AEDs以卡馬西平引起藥疹為常見，在新型AEDs中以拉莫三嗪(LTG)為最常見，其中重型藥疹的發(fā)生均因發(fā)生藥疹后未及時(shí)停藥，由輕型進(jìn)展為重型，包括大皰性表皮松解型藥疹和重型多型紅斑型藥疹，此時(shí)應(yīng)立刻停用可疑致敏AEDs，可給予抗組胺類藥物以及要防止繼發(fā)感染，及時(shí)就醫(yī)。

　?、七h(yuǎn)期不良反應(yīng)　出現(xiàn)的遠(yuǎn)期藥物不良反應(yīng)可會有骨損害、影響認(rèn)知功能、肝受損、體重增加或減少等。患者長期服用AEDs，如PHT、 PB、CBZ可致骨密度降低及繼發(fā)性骨折危險(xiǎn)增加，引起骨損害的主要機(jī)制可能是誘導(dǎo)肝酶，引起維生素D3的分解代謝加速，在長期服用AEDs時(shí)應(yīng)定期檢測骨代謝相關(guān)指標(biāo)，必要時(shí)加用鈣制劑及維生素D劑輔助治療；對小兒認(rèn)知功能的影響比成人要明顯，影響認(rèn)知功能主要集中在神經(jīng)運(yùn)動速度、注意力、知覺、記憶力幾個(gè)方面，傳統(tǒng)AEDs中丙戊酸鈉(VPA)影響最輕，新型AEDs較傳統(tǒng)AEDs對認(rèn)知功能的損害輕，但有關(guān)托吡酯(TPM)影響認(rèn)知功能的報(bào)道較多，目前建議緩慢加量，減少不必要的多藥治療，并有條件地進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，以盡量減少認(rèn)知功能的損害；AEDs可以出現(xiàn)肝功能受損，尤其VPA可引起肝功能衰竭，其中3歲以下的兒童風(fēng)險(xiǎn)最大，目前還是缺乏特定的檢查項(xiàng)目預(yù)測此嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但一些可反映蛋白合成的檢驗(yàn)項(xiàng)目如凝血酶原時(shí)間可能具有實(shí)用意義；VPA常導(dǎo)致體重增加，有可能比較顯著，因此所有患者在接受VPA治療前都應(yīng)了解這種風(fēng)險(xiǎn)的存在，TPM可出現(xiàn)體重下降。

　　⑶特殊不良反應(yīng)　PHT常常會發(fā)生齒齦增生，并且兒童的發(fā)生率高，應(yīng)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生和按摩齒齦。TPM對伴有潛在腎石病因素的患者可能有增加腎結(jié)石形成的危險(xiǎn)，足夠的飲水可以減少腎結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；還可出現(xiàn)少汗或無汗、低熱，尤其在≤6歲、夏天以及劑量較大的時(shí)侯更容易發(fā)生，同樣保持適當(dāng)?shù)娘嬎考皽p少活動可以在一定程度上減少與發(fā)熱有關(guān)的不良事件。警惕AEDs引起的造血功能抑制，白細(xì)胞減少、血小板減少等。

　　3．注意正確服用AEDs：

　?、虐d癇治療的長期性決定了抗癲癇藥不能停服，如忘記或漏服，可在下一次服藥時(shí)補(bǔ)上，使每日劑量保持恒定，以維持穩(wěn)定有效的血藥濃度。但對于短衰期的藥物如地西泮類，最好不要兩次藥物同服。

　?、凭忈屍豢裳兴榉绲掳徒穑ū焖徕c緩釋片）、得理多。

　?、秋嬍撑c服藥時(shí)間：胃內(nèi)食物可能會稀釋或吸附藥物，或者與藥物結(jié)合，影響藥物吸收。丙戊酸鈉餐后吸收延緩，宜餐前服；苯妥英鈉、卡馬西平和食物同服可增加吸收。

　　4．注意患兒治療期間得其它病的處理

　　當(dāng)癲癇患兒患了其它疾病(如常見的上感、腹瀉等)時(shí)，不少家屬臨時(shí)將AEDs停幾天，這種情況是十分危險(xiǎn)的，突然停服AEDs有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的癲癇持續(xù)狀態(tài)。當(dāng)癲癇病人服用AEDs治療中患了其它疾病時(shí)，不但不能減少或暫停AEDs，而且因發(fā)熱、腹瀉等加速藥物的排泄，可使原來有效的血藥濃度暫時(shí)降低。因此，在上述情況下還需暫時(shí)稍增加一些AEDs劑量。另外，在服用其它藥物時(shí)，要注意這些藥物對AEDs的吸收、代謝、排泄有無影響，及時(shí)測定AEDs血濃度，酌情臨時(shí)增加或稍減AEDs，在抗癲癇藥與治療其它疾病藥物同時(shí)服用時(shí)，要注意AEDs對這些藥物的吸收、代謝、血漿蛋白結(jié)合及排泄的影響。也要注意大劑量應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素和甲硝唑容易誘發(fā)癲癇，氟喹諾酮類藥物靜脈滴注過快可致腦組織內(nèi)濃度升高過快，也會誘發(fā)癲癇等。

　　5．注意要經(jīng)常復(fù)診，定期復(fù)查

　　尤其在治療的開始階段(3個(gè)月以內(nèi))，經(jīng)過復(fù)診，醫(yī)生可摸索出服用何種AEDs最好，最適劑量是多少，同時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些患兒及家屬不能發(fā)現(xiàn)的毒副作用，并及時(shí)作出相應(yīng)處理。如防止白細(xì)胞、血小板減少出現(xiàn)的嚴(yán)重的后果（如出血不止、嚴(yán)重的感染難以控制）等，同時(shí)用藥期間要監(jiān)測其它不良反應(yīng)引起的各種體癥、癥狀,如肝功能。

　　6．注意生活管理

　　家長在監(jiān)督患兒服藥依從性的同時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察患兒用藥后的反應(yīng)，尤其在剛調(diào)整給藥方案后。在用藥過程中，家長要做好患兒的生活管理，注意觀察患兒的病情變化以及患兒的心理狀態(tài)等情況，照顧好患兒的飲食生活起居，積極避免各種各樣的誘發(fā)因素；盡量控制患兒看電視、玩游戲、上網(wǎng)時(shí)間；避免過度勞累、精神過度緊張興奮；注意患兒的安全，盡量避免到危險(xiǎn)的地方去；季節(jié)變化及時(shí)增減衣物，盡量避免感冒發(fā)熱；調(diào)節(jié)飲食，避免過度饑餓或者進(jìn)食過飽等；管理好患兒的生活，能夠減少癲癇的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度，減少藥物劑量。應(yīng)該督促做血藥濃度定期監(jiān)測，以免因年齡增長體重增加導(dǎo)致血藥濃度下降致使疾病的復(fù)發(fā)。有些抗癲癇藥如PHT、CBZ的生物利用度十分易變，CBZ在受潮的情況下其生物利用度可減低50%。苯妥英鈉(PHT)、卡馬西平(CBZ)、托吡酯(TPM)等都需遮光密封保存，其它AEDs也都要在室溫干燥處儲藏。一般應(yīng)備足經(jīng)常服用的藥物，除此之外應(yīng)備一些臨時(shí)可以很快發(fā)揮作用，又使用方便的AEDs，以備突然發(fā)作或發(fā)作較頻時(shí)之用，如安定注射劑。

　　根據(jù)不同的發(fā)作類型我院目前常用的抗癲癇藥包括：

　　發(fā)作類型 傳統(tǒng)藥 新藥

　　局灶性發(fā)作 丙戊酸鈉、卡馬西平、苯巴比妥托吡酯

　　強(qiáng)直-陣攣發(fā)作丙戊酸鈉、苯巴比妥、卡馬西平托吡酯

　　失神發(fā)作丙戊酸鈉、氯硝安定托吡酯

　　肌陣攣、失張力丙戊酸鈉、氯硝安定、硝基安定托吡酯

　　強(qiáng)直發(fā)作苯巴比妥、氯硝安定托吡酯

　　West Ｓ．丙戊酸鈉、ACTH、強(qiáng)的松、氯硝安定托吡酯

　?。?ＧＳ．丙戊酸鈉、氯硝安定、硝基安定托吡酯

　　青少年肌陣攣癲癇丙戊酸鈉托吡酯

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　　如有任何用藥疑問，歡迎來我院藥學(xué)部咨詢！很高興為您服務(wù)！

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