護(hù)理查房后的書(shū)面書(shū)寫(xiě)通常包括基本信息、病情介紹、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、護(hù)理效果及總結(jié)等。 1.基本信息：患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等。 2.病情介紹：簡(jiǎn)要描述患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷等。 3.護(hù)理評(píng)估：涵蓋生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)、皮膚狀況等。 4.護(hù)理問(wèn)題：明確提出患者存在的護(hù)理問(wèn)題，如疼痛、焦慮、睡眠障礙等。 5.護(hù)理措施：針對(duì)每個(gè)護(hù)理問(wèn)題制定的具體措施，如疼痛管理的方法、心理疏導(dǎo)的方式等。 6.護(hù)理效果：記錄護(hù)理措施實(shí)施后的效果，是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。 7.總結(jié)：對(duì)本次護(hù)理查房進(jìn)行總結(jié)，提出改進(jìn)和優(yōu)化的方向。 護(hù)理查房后的書(shū)面書(shū)寫(xiě)是對(duì)護(hù)理工作的梳理和總結(jié)，有助于提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

可以去看看以前的紀(jì)錄.應(yīng)該每年都有范例.另外可以請(qǐng)教老師.沒(méi)有專業(yè)和病種,沒(méi)有辦法給你具體分析.你可以去百度以下.也可上護(hù)士網(wǎng).祝你工作順利.

你好,下面是手術(shù)室護(hù)理專科查房的記錄,希望對(duì)你能有所幫助：時(shí)間：2009年10月12日上午8：30時(shí)　　地點(diǎn)：護(hù)理辦公室　　參加人員：護(hù)士長(zhǎng),護(hù)甲（巡回1是老護(hù)士）,小王（巡回2是新護(hù)士）,小李（洗手護(hù)士是新護(hù)士）,護(hù)乙（老護(hù)士）,護(hù)丙（老護(hù)士）.　　手術(shù)病例：剖腹產(chǎn)術(shù)　　護(hù)士長(zhǎng)：大家術(shù)前準(zhǔn)備做完了吧.手術(shù)9：30時(shí)開(kāi)始,我們利用半個(gè)小時(shí)對(duì)這臺(tái)剖腹產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行術(shù)前查房.首先巡回護(hù)士介紹一下病人的情況.　　護(hù)甲：手術(shù)通知單是昨天下的,為擇期手術(shù).產(chǎn)婦26周歲,足月雙胎妊娠,B超顯示右側(cè)胎兒為無(wú)腦兒,未動(dòng)產(chǎn).下肢水腫+++.左側(cè)胎心136次/分,右側(cè)胎心140次/分.平時(shí)身體健康.乙肝表面抗原陽(yáng)性.無(wú)其它傳染病史.無(wú)手術(shù)史.血型A,RH陽(yáng)性.對(duì)青霉素有過(guò)敏史.今日未進(jìn)飲食.　　護(hù)士長(zhǎng)：小王這樣的病人需要做那些護(hù)理計(jì)劃?術(shù)前要做好哪些準(zhǔn)備?　　小王：1》因胎兒有異常,病人會(huì)有一定的心理壓力.首先要注意病人的心理護(hù)士,解除病人的緊張情緒.2》雙胎使子宮巨增,可能會(huì)發(fā)生子宮收縮不好,要備好繃帶,以防做宮腔填塞時(shí)用.做好輸血的準(zhǔn)備.3》做好新生兒的搶救工作.4》病人乙肝表面抗原陽(yáng)性,術(shù)前要備好消毒液.做好術(shù)中和術(shù)后的消毒隔離.　　5》病人對(duì)青霉素有過(guò)敏史,屬于過(guò)敏性體質(zhì).術(shù)中用藥時(shí)要注意觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng).　物品準(zhǔn)備有：繃帶,輸血用物,搶救新生兒的藥物和1ml小注射器,吸痰管.一次性腳套,消毒液　　護(hù)士長(zhǎng)：還有補(bǔ)充的嗎?　　護(hù)乙：麻醉完畢要注意病人的體位,防止發(fā)生‘仰臥位低血壓綜合征’.護(hù)士長(zhǎng)：小李,為什么孕婦有可能發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征”呢?一般應(yīng)該哪側(cè)臥位.　　小李：因?yàn)樵龃蟮淖訉m在仰臥位容易壓迫孕婦下腔靜脈,因而阻礙血流回心,使血壓降低.特別是巨大兒和雙胎更要注意,在擺體位時(shí)應(yīng)該使病人稍向左側(cè).　　護(hù)士長(zhǎng)：孕,產(chǎn)婦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征,不僅對(duì)其本身不利,發(fā)生體位性休克,難產(chǎn),而且對(duì)胎兒也有危害.胎兒因孕母血壓低,胎盤(pán)供血減少,影響氧的供給,因此在麻醉完畢翻身仰臥時(shí)要特別注意觀察.左側(cè)臥位30度,減輕子宮對(duì)腹部大血管的壓迫,預(yù)防術(shù)中低血壓的發(fā)生.因?yàn)樵袐D增大的子宮大部分是呈右旋,而下腔靜脈在脊柱前右側(cè),左側(cè)臥位可減輕對(duì)下腔靜脈的壓迫,從而達(dá)到防治的目的.可是,也要注意觀察,有少數(shù)子宮偏左,如果取左側(cè)臥位,則反倒壓迫下腔靜脈而發(fā)生低血壓綜合征,這種情況應(yīng)采取右側(cè)臥位.小王,你回答在接下新生兒給他（她）吸痰時(shí)哪側(cè)臥位較好?　　小王：哪側(cè)都可以吧,要注意頭高腳低側(cè)臥位.　　護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)丙她說(shuō)的對(duì)嗎?　　護(hù)丙：也對(duì),不過(guò)最好是左側(cè)臥位.因?yàn)樵谇謇砗粑罆r(shí)左側(cè)臥位具有解剖學(xué)優(yōu)點(diǎn).側(cè)臥位可因重力的作用使黏液聚集在頰部,保持呼吸道通暢.而左側(cè)臥位又可以防止由于右側(cè)支氣管粗短,吸入異物機(jī)會(huì)多的危險(xiǎn).　　護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)丙說(shuō)的很好,在搶救新生兒時(shí)要注意這點(diǎn).大家在手術(shù)中還要注意一點(diǎn),無(wú)腦兒無(wú)生存意義,在取出時(shí)洗手護(hù)士注意協(xié)助手術(shù)醫(yī)生要根據(jù)情況合理處置.防止其哭聲影響病人的情緒.小李負(fù)責(zé)協(xié)助接老大（先出的孩子）.護(hù)甲負(fù)責(zé)協(xié)作接小的（后出的孩子）.繃帶準(zhǔn)備了幾個(gè)?　　護(hù)甲：10個(gè).　　護(hù)士長(zhǎng)：可以.護(hù)丙你去檢查一下她們的準(zhǔn)備工作.（入手術(shù)間檢查術(shù)前準(zhǔn)備）　　護(hù)丙：藥品和物品準(zhǔn)備齊全.　　護(hù)士長(zhǎng)：好,準(zhǔn)備接病人.