小陰唇肥大整形手術(shù)的認(rèn)識(shí)及爭(zhēng)議

過(guò)去20年中，西方國(guó)家以單純美容和提高生活質(zhì)量為需要的外陰整形手術(shù)有了突破性增長(zhǎng)。其中女性文化觀念和陰毛去除外陰暴露的興起，成為外陰美容手術(shù)增加的主要來(lái)源，在美國(guó)，女性外生殖器整形手術(shù)已躋身于20個(gè)最常見(jiàn)美容手術(shù)的行列，尤其是小陰唇肥大整形手術(shù)，甚至高于大陰唇縮減或豐滿手術(shù)。據(jù)調(diào)查，小陰唇整形術(shù)的滿意度非常高，可高達(dá)90%~100%。然而，在醫(yī)學(xué)倫理上，作為非醫(yī)學(xué)指征的小陰唇整形手術(shù)是否應(yīng)該？美學(xué)原因是否成為患者手術(shù)的動(dòng)機(jī)？小陰唇正常與異常如何界定？目前相關(guān)學(xué)術(shù)界存在諸多爭(zhēng)議。在我國(guó)，由于傳統(tǒng)文化及觀念的差異，相關(guān)內(nèi)容的報(bào)道較少，但近幾年來(lái)，因小陰唇肥大影響日常及性生活而求醫(yī)的年輕女性逐漸增多，因此，對(duì)外生殖器外形的討論不再難以啟齒，已成為一個(gè)可接受的話題。

1小陰唇肥大的定義和類型

1.1 定義

小陰唇是位于兩側(cè)大陰唇內(nèi)側(cè)的一對(duì)皮膚黏膜皺褶，其前端兩側(cè)融合，后端與大陰唇會(huì)合。目前，無(wú)論是教科書還是期刊文獻(xiàn)，均未明確“正常小陰唇”的概念。在臨床上，小陰唇的外形、大小、對(duì)稱性、自然輪廓和顏色千差萬(wàn)別，因人而異，與諸多因素有關(guān)，包括女性的年齡、人種、民族、身高、是否生育及肥胖程度等。

不同研究對(duì)小陰唇肥大（或小陰唇突出）的定義不盡相同，測(cè)量數(shù)據(jù)的范圍較寬泛。1983年，F(xiàn)riedrich將陰道口中線至小陰唇邊緣的最大距離>5 cm定義為小陰唇肥大。Rouzier等對(duì)4542例外陰疾病中的163例（3.59%）小陰唇肥大患者進(jìn)行整形手術(shù)，其以小陰唇基底至邊緣距離>4 cm為診斷標(biāo)準(zhǔn)，或因小陰唇突出于大陰唇外而行手術(shù)。目前學(xué)術(shù)界多采用小陰唇>4~5 cm為小陰唇肥大的定義。

小陰唇肥大可呈單側(cè)或雙側(cè)肥大，外形可左右不對(duì)稱或前后不一致。其長(zhǎng)度、厚度也由于不同民族、人種等存在差異。有研究顯示，小陰唇的平均寬度2.5 cm ，范圍5~7 cm。調(diào)查顯示，小陰唇的寬度在0.7～5.0 cm之間，平均寬度為2.5 cm。我國(guó)女性小陰唇正常范圍的報(bào)道也差異較大，一書中記載我國(guó)女性左側(cè)小陰唇長(zhǎng)度為（ 30.05±6.75） mm，右側(cè)為（ 29.67±6.79） mm;左側(cè)小陰唇寬度為（ 9.91±2.95） mm， 右側(cè)為（10.20±2.95） mm。 

1.2 分類

盡管小陰唇肥大的嚴(yán)重程度不同，但與其定義一樣，小陰唇肥大的分類目前沒(méi)有達(dá)成一致，最常使用的是1993年Franco分型法，根據(jù)小陰唇基底部（陰道口）至小陰唇末端的距離分為4期。

2 對(duì)小陰唇美學(xué)的認(rèn)識(shí)及就醫(yī)動(dòng)機(jī)

女性對(duì)小陰唇美學(xué)的要求不盡相同，小而非突出、在大陰唇內(nèi)、對(duì)稱的小陰唇被大多數(shù)女性認(rèn)為是正常和美觀的小陰唇。例如2005年首次描述的小陰唇弧形切除后的“芭比外觀”，去除大部分小陰唇僅留下一點(diǎn)組織的“混合型外觀”等。

目前，小陰唇肥大的確切原因不明，一般與遺傳學(xué)、激素水平和感染因素或人為拉伸有關(guān)?？煞譃橄忍煨院秃筇煨?，后者與慢性感染、刺激、激素尤其是雄激素應(yīng)用、人為拉伸、過(guò)度手淫、過(guò)早性生活、肥胖和多胎妊娠等有關(guān)。Barrett 等分析了34例小陰唇肥大患者的組織標(biāo)本，其主要的臨床病理為原發(fā)或繼發(fā)慢性淋巴水腫、淋巴管擴(kuò)張等。持續(xù)的淋巴水腫可導(dǎo)致功能異常、反復(fù)皮膚感染、象皮病，甚至惡變等。

3手術(shù)治療相關(guān)問(wèn)題

3.1 手術(shù)指征

一般情況下，小陰唇肥大患者常無(wú)癥狀，不需要過(guò)度關(guān)注，但也可導(dǎo)致功能、美學(xué)和性生活的不適。就功能性癥狀而言，多數(shù)患者通過(guò)咨詢、個(gè)人衛(wèi)生及避免穿緊身褲等生活習(xí)慣的改變，從而改善癥狀。對(duì)咨詢指導(dǎo)和對(duì)癥治療無(wú)效，外陰癥狀持續(xù)存在者，才進(jìn)行手術(shù)矯形，以解除患者癥狀。目前整形專家對(duì)這一手術(shù)指征的看法較為一致。但隨著網(wǎng)絡(luò)傳播的飛速發(fā)展，人們觀念的改變，因美學(xué)上的要求選擇小陰唇縮小術(shù)的女性明顯增加。

調(diào)查顯示，以小陰唇肥大引起身體不適為手術(shù)指征中，外陰不美觀占87%，穿衣不適占64%，體育鍛煉外陰不適占26%，性生活疼痛和性生活小陰唇折入陰道內(nèi)致性交困難占43%。若小陰唇肥厚或肥大， 外露明顯， 超出大陰唇1 cm 以上， 行走時(shí)摩擦引起不適， 影響尿流方向，甚至性生活者， 也可考慮手術(shù)治療。

雖然對(duì)于小陰唇發(fā)育的解剖學(xué)異常進(jìn)行手術(shù)矯正的觀點(diǎn)，業(yè)界較為一致。而對(duì)于美觀上的要求是否成為手術(shù)適應(yīng)證而言，由于美學(xué)是人心理、情感的上的合理要求，那么患者的手術(shù)要求也應(yīng)視為合理。因此，在自愿原則的基礎(chǔ)上，也可從美容角度上選擇手術(shù)。

3.2 手術(shù)年齡

目前，仍無(wú)小陰唇肥大手術(shù)年齡的界定，大多數(shù)患者在生育年齡手術(shù)，但也有18歲以下患者。據(jù)報(bào)道的163例小陰唇整形手術(shù)中，患者年齡為12~67歲，中位年齡26歲。Trichot 等對(duì)21例15~52歲患者進(jìn)行了手術(shù)其中 5例（24%）低于18歲。這5例患者的主訴均為運(yùn)動(dòng)和穿緊身衣不適，要求手術(shù)治療，而且術(shù)后癥狀全部消失。Alter等進(jìn)行的V型切除小陰唇手術(shù)的407例患者中， 13~19歲患者占9%。因此，有些專家建議，為避免青春期陰唇發(fā)育成熟后的二次手術(shù)，可在青春期進(jìn)行手術(shù)，年齡可小至15~16歲但也有研究認(rèn)為，由于沒(méi)有陰唇大小的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在考慮醫(yī)學(xué)倫理的情況下，不主張對(duì)青少年進(jìn)行陰唇整形手術(shù)，以避免副損傷。

3.3 手術(shù)方式

隨著小陰唇整形手術(shù)的興起，手術(shù)方式越來(lái)越多，可包括陰蒂包皮、陰唇系帶和小陰唇體等多個(gè)部分的矯形，目前采用較多的手術(shù)有小陰唇直接切除（邊緣切除）術(shù)、楔形切除術(shù)、W、V 或Z型切除術(shù)、組織縮減術(shù)、開窗術(shù)和復(fù)合手術(shù)，以及各種改良手術(shù)。在充分考慮小陰唇的形態(tài)、外部輪廓、肥厚程度、是否對(duì)稱，以及小陰唇血供和神經(jīng)分布等前提下選擇不同的手術(shù)方式，切除肥大的小陰唇組織，創(chuàng)建縮小、對(duì)稱的小陰唇。

重要的是在選擇手術(shù)前，手術(shù)者對(duì)各種手術(shù)方式的利弊應(yīng)有充分了解，以降低失敗率，避免各種并發(fā)癥。其中小陰唇直接切除術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，但可造成神經(jīng)損傷，術(shù)后易出現(xiàn)切口裂開、局部血腫，術(shù)后小陰唇部位感覺(jué)減退，目前較少采用。楔形切除術(shù)可保留神經(jīng)和血供，減少術(shù)后并發(fā)癥，但術(shù)后可能形成瘢痕，雙側(cè)吻合可能不對(duì)稱等。中央去上皮術(shù)是梭形切除小陰唇內(nèi)側(cè)上皮，可最大程度地保留患者小陰唇的原有輪廓，減少術(shù)后刺激和性生活疼痛，保護(hù)神經(jīng)和血供，達(dá)到自然的美容效果，但可能存在小陰唇看似較術(shù)前增厚或出現(xiàn)皺褶等情況。

隨著技術(shù)的進(jìn)步，保留小陰唇自然形態(tài)的手術(shù)技術(shù)得到關(guān)注，各種改良術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生，其中V型、W型或Z型切除小陰唇后再吻合，重建新的小陰唇邊緣的切除術(shù)得到認(rèn)可，其優(yōu)勢(shì)在于維持小陰唇的對(duì)稱，減少瘢痕組織的暴露。例如V型切除手術(shù)前首先確認(rèn)V型部分，切除V型部分后，拉近剩余組織，形成新的邊緣。手術(shù)的關(guān)鍵是調(diào)整V型部分的大小和位置，以達(dá)到術(shù)后小陰唇的對(duì)稱。一項(xiàng)對(duì)163例患者的研究顯示， 91%認(rèn)為手術(shù)改善了美學(xué)外觀，96%緩解了癥狀。因此，作者認(rèn)為，V型楔形切除術(shù)是一項(xiàng)可達(dá)到高滿意效果的簡(jiǎn)單手術(shù)，目前臨床上較多采用。其最常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥為切口粘連，發(fā)生率為4.7%，其中2.9%~7%的患者需要進(jìn)行二次手術(shù)，手術(shù)中應(yīng)注意避免切除陰蒂、陰蒂包皮區(qū)域，以減少術(shù)后粘連的發(fā)生。目前未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。

手術(shù)器械的選擇可以選擇冷刀、電刀或激光等完成手術(shù)，與冷刀、電刀手術(shù)比較，激光手術(shù)出血少，血腫形成少，切口感染少，恢復(fù)快，并且操作簡(jiǎn)單，容易掌握，術(shù)后瘢痕形成小，性交痛少。

此外，手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估，應(yīng)在陰唇完全伸展?fàn)顟B(tài)下評(píng)估其對(duì)稱性和大小。同時(shí)應(yīng)檢查陰毛的分布、外陰皮膚、陰蒂，以及尿道口、陰道口、會(huì)陰體、肛門等。是否伴有外陰皮膚的硬化性苔癬、炎癥、脂肪瘤及膿腫等。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)所有患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的溝通，了解患者手術(shù)的原因，討論手術(shù)效果，并告知手術(shù)可能有瘢痕、慢性刺激性疼痛及性交困難等并發(fā)癥。