核醫(yī)學(xué)在消化系統(tǒng)中的應(yīng)用簡單介紹

一、肝顯像（膠體顯像）

（一）肝動態(tài)顯像：肝血流灌注顯像。"彈丸"注射，2s/F速度顯像。

（二）肝靜態(tài)顯像：

1、顯像原理：示蹤原理

99m Tc-植酸鈉，與血液中鈣離子螯合成99m Tc-植酸鈣膠體，顆粒大小為300-100um，正常時(shí)80%被肝臟Kuffer氏細(xì)胞（星形和多角細(xì)胞）吞噬，其他被脾、淋巴腺的單核細(xì)胞吞噬。當(dāng)肝內(nèi)功能降低時(shí)肝放射性出現(xiàn)減低，枯否氏細(xì)胞被破壞或功能不良，可出現(xiàn)缺損或稀疏灶。

2、方法：99m Tc-植酸鈉，靜脈注射74-185MBq，10min后即可進(jìn)行顯像，采集前后位、后前位、右側(cè)位，必要時(shí)增加其他位置。顯像時(shí)要做劍突、肋下緣及包塊的標(biāo)志。

3、圖象分析：

（1）正常圖象：前后位為三角形。

（2）異常圖象：（位置、大小、形態(tài)及放射性分布異常）

位置異常：肝下垂

大小異常：彌漫性肝病，占位病變等見肝腫大；肝硬化見肝縮小。

形態(tài)異常：肝硬化、占位病變及鄰近器官腫大壓迫致變形；先天性異常。

放射性分布異常：局限性和彌漫性稀疏，局限性熱區(qū)。

（三）臨床應(yīng)用：

1、適應(yīng)癥：占位性病變的定位診斷；上腹包塊與肝的關(guān)系；肝轉(zhuǎn)移瘤；肝大小形態(tài)的了解。

2、臨床評價(jià)：

具有了解占位性病變的同時(shí)能了解肝細(xì)胞的功能。但檢出率與X線B超差別不大。

平面顯像：大于2.5cm的病灶，陽性率為80%-85%；

ECT斷層顯像： 1-3CM的病變，陽性率：66%；

3-5CM的病變，陽性率：94%；

5-20CM的病變，陽性率：100%。

檢查方法 MRI X-CT ECT B超

靈敏度 90% 86% 82-94% 76%

特異性 90% 88% 80-94% 90%

二、肝血流、肝血池顯像

（一）原理：

肝臟內(nèi)含血總量約250ml 僅低于心腔，大血管及脾。故用99m Tc標(biāo)記紅細(xì)胞，可進(jìn)行肝血流、血池顯像。

（二）方法：顯像劑為113m InCl3或99m Tc-RBC

以"彈丸"式靜脈注射99m Tc-RBC 555MBq，1幀/3s的速度動態(tài)示蹤肝血管及門靜脈的灌注情況，為肝血流顯像，以后第5，10，20，30min各采一幀，必要時(shí)延遲顯像和斷層顯像。通過首次通過圖象和計(jì)算機(jī)計(jì)算定量指標(biāo)進(jìn)行判斷。

（三）圖象分析：

1、正常圖象

肝血流顯像：3-12s為動脈相，12s后為靜脈相，肝在動脈相不顯影而靜脈相顯影。

肝血池顯像：比較病變區(qū)放射性與正常肝臟的放射性差異。相同為正常。

2、異常圖象：

不填充：病變區(qū)缺乏血供，見于囊腫、濃腫等良性病變。

填充： 病變區(qū)有放射性增加，提示肝癌可能性大（其肝血流顯像陽性）。

過度填充：病變區(qū)放射性濃集，見于肝海綿狀血管瘤。

（四）臨床應(yīng)用：

1、 對血管瘤的診斷靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率均達(dá)90%以上，

ECT特點(diǎn)：肝膠體顯像為放射性缺損灶；而肝血池顯像原缺損灶出現(xiàn)過度填充。因血管瘤是由血竇構(gòu)成。

檢查方法 ECT XCT B超

與病理結(jié)果陽性符合率 98.2% 80.9% 53.8%

但對病灶小于1.5CM的血管瘤陽性率約50%，需結(jié)合XCT的檢查提高檢出率

2、 對肝癌的鑒別診斷有一定的幫助。

3、 對病變較小的占位性病變的臨床意義不大。

三、肝癌的陽性顯像

（一）原理：

利用放射性標(biāo)記親腫瘤物進(jìn)行顯像，

利用癌代謝活躍的特點(diǎn)進(jìn)行顯象，

（二）方法：

（1）、放射性陽離子化合物，如67 Ga-枸櫞酸鹽，正常肝組織不顯影，出現(xiàn)異常放射性濃集，表明為肝癌，特異性高，陽性率為60-85%。

（2）、放射性標(biāo)記腫瘤抗原抗體，如123 I或111 In標(biāo)記的抗AFP抗體能與原發(fā)性肝癌所含AFP抗原結(jié)合。

（3）、放射性標(biāo)記細(xì)胞代謝物， 如99m Tc-GH，99m Tc-PMT，后者在前5分鐘表現(xiàn)為稀疏，2小時(shí)后填充。

（三）臨床應(yīng)用：

1、肝內(nèi)占位性病變的探測：

檢查方法 MRI X-CT ECT B超

靈敏度 90% 86% 82-94% 76%

特異性 90% 88% 80-94% 90%

2、肝內(nèi)占位性病變的性質(zhì)鑒別：

實(shí)性病變的良、惡性的鑒別首選ECT， 囊性與實(shí)性的鑒別首選B超檢查。

肝細(xì)胞癌ECT特點(diǎn)：

動態(tài)顯像出現(xiàn)動脈灌注相的灌注影；

血池顯像出現(xiàn)部分填充相。

對肝細(xì)胞癌和肝轉(zhuǎn)移瘤的陽性率為60-85%；

與XCT相當(dāng)，但有較高特異性。

陽性顯像：（特異性高）

67 Ga顯像對肝細(xì)胞癌的陽性率為70-90%（無 67 Ga）

99m Tc-GH顯像的陽性率為： 30-55%（對小于2CM的陽性率低）

99m Tc-PMT顯像的陽性率為：50-60%

綜上所述，對肝癌的判斷需綜合檢查，結(jié)合臨床分析，提高診斷符合率。

第二節(jié) 肝膽動態(tài)顯像

一、 顯像原理：

肝的多角形細(xì)胞能攝取肝膽顯像劑并均勻分布于肝，隨后排入膽管，進(jìn)入腸道。用咖瑪照相機(jī)連續(xù)采集成像，分析肝膽系統(tǒng)功能。

二、方法

（一）顯像劑：一類：亞氨基二醋酸類衍生物（IDA），如99m Tc-EHIDA（二乙基乙酰替苯胺二醋酸）；另一類：吡哆醛氨基酸衍生物，如五甲基色氨酸（PMT），能被肝細(xì)胞攝取，并分泌到毛細(xì)膽管與膽汁一起經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄。

（二）檢查方法：空腹，靜脈注射顯像劑后，即刻、5、10、15、20、25、30及45分鐘各顯像一次，當(dāng)腸道顯影，檢查即可結(jié)束；若膽囊或腸道不顯影，60或90分鐘重復(fù)一次，必要時(shí)延遲至2-24小時(shí)顯像。

三、圖象分析

（一）正常肝膽動態(tài)顯像：

1、肝實(shí)質(zhì)顯像期：5-10min，肝實(shí)質(zhì)顯影

2、膽系開始顯像期：10-15min，肝總管、膽總管、膽囊開始有核素濃集。

3、膽總管和膽囊明顯顯影、腸道開始顯像：15-30min后肝內(nèi)放射性減少，膽道放射性增加，腸道開始放射性。

4、腸道顯像期：30-60min，肝影漸消退，大量放射性積集于腸腔。

（二）異常圖象：

1、肝實(shí)質(zhì)顯像期，見肝形態(tài)異常

2、肝功能受損，肝清除顯像劑能力降低，心腎放射性增高。

3、肝-膽系顯影時(shí)相延緩或膽囊與膽道不顯影。

4、肝內(nèi)與腸道顯影順序發(fā)生異常。

四、臨床應(yīng)用及評價(jià)：

（一）臨床應(yīng)用：

1、急性膽囊炎：

肝膽顯像特點(diǎn)：肝臟顯像良好，總膽管及十二指腸顯影正常，但膽囊不顯影。

（95%以上的膽囊炎患者伴有膽囊管機(jī)械性或功能性梗阻）

急性膽囊炎4小時(shí)內(nèi)膽囊不顯影，靈敏度97.6%，準(zhǔn)確率98.6%；

2、慢性膽囊炎和膽系感染：

多表現(xiàn)為膽囊顯影延緩，一般慢性膽囊炎1-2小時(shí)后可見膽囊顯影。缺乏特異性，膽囊顯影可正?；蜓舆t或不良，甚至不顯影。

3、黃疸的鑒別：

（1）肝細(xì)胞性黃疸： 肝影出現(xiàn)和消退均延遲，無膽管擴(kuò)張及放射性積累； （2）梗阻性黃疸： 部分性梗阻：肝影出現(xiàn)時(shí)間正常，梗阻近端出現(xiàn)放射性積累，腸道放射性延遲出現(xiàn)； 完全性梗阻：24小時(shí)內(nèi)腸道不顯影，膽囊及膽管通常不顯影。

4、膽道手術(shù)后隨訪：觀察膽道吻合及通暢情況、有無膽汁外漏。

5、先天性膽道閉鎖的診斷：

新生兒先天性膽道閉鎖： 注射顯像劑后24小時(shí)內(nèi)不見腸道有放射性積集

診斷符合率達(dá)95%以上。

新生兒肝炎綜合征： 注射顯像劑后4小時(shí)內(nèi)可見腸道有放射性積集

此外，對于異位膽囊和膽道畸形有較高特異性。

6、十二指腸胃返流的診斷：

正常隨膽汁排泄道十二指腸不進(jìn)入胃內(nèi)，當(dāng)胃內(nèi)出現(xiàn)放射性積集 時(shí)則可診斷為十二指腸胃返流。此外可用于胃腸吻合術(shù)后綜合征的觀察。

此外：

1、膽囊收縮功能測定：（不能應(yīng)用于有膽管梗阻的病人）

膽囊顯影后，口服脂肪餐或靜脈注射CCK（膽囊收縮素）動態(tài)觀察膽 囊排泄過程，并能定量分析（計(jì)算排膽分?jǐn)?shù)，排膽率等）。

2、 移植肝的監(jiān)測：

一次肝膽顯像可了解移植肝的血管吻合情況、肝細(xì)胞功能、膽道吻合情況及有無膽汁外漏等情況。

（二）臨床評價(jià)：

1、急性膽囊炎： 急性膽囊炎的陽性檢出率和診斷準(zhǔn)確率均較高，4小時(shí)內(nèi)膽囊不顯影，靈敏度97.6%，準(zhǔn)確率98.6%；

2、黃疸的鑒別診斷有較好臨床價(jià)值。

3、對結(jié)石的診斷不如B超。

第三節(jié) 消 化 道

一、消化道出血

（一）胃腸道出血量的測定：

原理： 51Cr-紅細(xì)胞經(jīng)靜脈注射后，正常不進(jìn)入消化道，消化道出血時(shí)則進(jìn)入并不被吸收，隨大便排出。將大便中的放射性 與每毫升血液中放射性比較計(jì)算可求出胃腸道出血量。

方法：靜脈注射51Cr-RBC 7.4MBq后，收集72小時(shí)大便，稱重測放射性，并在開始時(shí)和收集大便結(jié)束時(shí)抽靜脈血測每毫升放射性計(jì)數(shù)。按公式計(jì)算結(jié)果。

72H出血量（ml）=大便總放射性/每毫升血放射性

（二）胃腸道出血定位診斷：

顯像原理：當(dāng)胃腸道出血時(shí)，锝標(biāo)的紅細(xì)胞或膠體隨血液進(jìn)入胃腸道。

顯像方法：靜脈注射顯像劑后以2-5分鐘一幀的速度連續(xù)顯像0.5-1小時(shí)，必要時(shí)延遲顯像。但膠體不能進(jìn)行延遲顯像。

臨床應(yīng)用：適應(yīng)于活動胃腸道出血的診斷和大致定位。急性活動出血用锝標(biāo)膠體顯像，間歇出血者用锝標(biāo)RBC顯像。診斷準(zhǔn)確率在80%左右，能夠探測出血率高于每分鐘0.1ml的消化道出血。

二、胃食道及腸胃返流顯像：

（一）胃食道返流

顯像原理：當(dāng)食道下端擴(kuò)約肌功能障礙，胃內(nèi)容物可返流入食道。

檢查方法： 空腹飲用99mTc-膠體（硫膠體或DTPA）11.1MBq的150ml果汁和150ml的0.1 ml/L的HCl，5min后立位觀察食管下段有無放射性；15min后臥位采集，然后在腹部加壓每加2.67BkPa（最大加至13.3Pa） 采集一幀。不加壓即有返流為自發(fā)性返流；加壓后發(fā)生返流為誘發(fā)性返流。正常人加壓至4.67kPa不會發(fā)生返流。

臨床應(yīng)用：觀察胃大部分切除后有無返流，觀察胃灼熱和反酸 的原因。 靈敏度為90%。

（二）腸胃返流

當(dāng)幽門松弛時(shí)或胃切除、迷走神經(jīng)切除術(shù)后胃腸運(yùn)動功能改變，會引起近端空腸逆流?？崭棺⑸淙敫文戯@像劑后經(jīng)肝膽進(jìn)入腸道，有返流時(shí)則有放射性逆流入胃腔。

三、胃排空功能檢查

顯像原理：將不被胃粘膜吸收的顯像劑引入胃內(nèi)，觀察胃內(nèi)放射性下 降情況，可計(jì)算胃排空時(shí)間，反應(yīng)胃的運(yùn)動功能。

臨床應(yīng)用：觀察胃功能紊亂的原因，是觀察食物或藥物療效的客觀方法

（1）胃排空時(shí)間加速：萎縮性胃炎、胃大部分切除，甲亢等患者。

（2）胃排空時(shí)間延緩：胃竇癌、十二指腸潰瘍、胃大部分切除伴傾到綜合 征、糖尿病等患者。

四、胃粘膜異位癥顯像（美克爾憩室顯像）：

顯像原理：異位粘膜和正常胃粘膜一樣能分泌胃酸，也同樣能從血液 中攝取99m TcO4 - 。

臨床應(yīng)用：美克爾憩室診斷，正常在胃區(qū)和膀胱區(qū)有明顯放射性積集，若在回腸區(qū)，特別是回盲部出現(xiàn)固定的放射性積集，可診斷為回腸憩室，陽性率為80-85%。

此外用于胃腸道手術(shù)后殘留胃和術(shù)中有無胃粘膜播植顯像，是分析胃腸道出血的一種有價(jià)值的方法。

五、結(jié)腸癌的放免顯像

用放射性碘標(biāo)記的抗結(jié)腸癌或CEA單克隆抗體，注入體內(nèi)可結(jié)合在結(jié)、直腸癌細(xì)胞膜抗原部位，使腫瘤組織具有放射性積集。

陽性率在68%-91%，可用于消化道腫瘤的定位、定性診斷。

此外：

六、唾液腺顯像（Salivary Gland Imaging）

原理：唾液腺的間葉導(dǎo)管上皮細(xì)胞能攝取血液中的99m TcO4 - ，

10分鐘后漸分泌到口腔。

方法：靜脈注射限像劑后，20-30分鐘進(jìn)行靜態(tài)顯像。

應(yīng)用：

1、占位性病變：

冷區(qū)：邊緣光滑清晰者，見于混和瘤，唾液腺囊腫，濃腫等良性病變。

邊緣模糊不清者，多為惡性腫瘤。

熱區(qū)：多為淋巴乳頭狀囊腺瘤（Warthin瘤），特異性高

溫區(qū)：多為混和瘤

2、Sjogren綜合癥：顯像特點(diǎn)為所有唾液腺聚集放射性很少，甚至不顯影。

3、異位唾液腺診斷。