胰島素瘤是什么呢？影像學(xué)診斷方法有哪些？

胰島素瘤指因胰島β細(xì)胞瘤或β細(xì)胞增生造成胰島素分泌過多，進(jìn)而引起低血糖癥；其胰島素分泌不受低血糖抑制。低血糖癥是一組由多種病因引起的以血糖濃度低為特點(diǎn)的綜合征，一般以靜脈血漿葡萄糖濃度（葡萄糖氧化酶法測定）<2.8mmol/L（50mg/dl）作為低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床癥狀和體征主要為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)。那么，胰島素瘤的影像學(xué)診斷方法有哪些呢？

臨床表現(xiàn)

胰島素瘤常有典型的Whipple三聯(lián)征表現(xiàn)，即：低血糖癥狀、昏迷及精神神經(jīng)癥狀，空腹或勞動(dòng)后易發(fā)作。

1、交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)

為低血糖引起的代償性反應(yīng)，如面色蒼白、四肢發(fā)涼、出冷汗、心悸、手顫腿軟。

2、意識(shí)障礙

因低血糖所致腦細(xì)胞缺乏葡萄糖所致，如精神恍惚、嗜睡、昏迷等；也可表現(xiàn)為頭腦不清、反應(yīng)遲鈍、智力減退等。

3、精神異常

為低血糖反復(fù)發(fā)作，大腦皮層受到進(jìn)一步抑制的結(jié)果，癥狀多種多樣，嚴(yán)重者有明顯的精神癥狀，有時(shí)被誤診為精神病。

4、顳葉癲癇

與癲癇大發(fā)作相似，為最嚴(yán)重的精神神經(jīng)癥狀，發(fā)作時(shí)知覺喪失、牙關(guān)緊閉、四肢抽搐、大小便失禁。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷在定位診斷之前，應(yīng)在生化診斷重復(fù)評(píng)價(jià)之后，進(jìn)一步證實(shí)是必要的。

（1）選擇性動(dòng)脈造影：選擇性功能造影對(duì)定位有幫助，但此方法有血管損傷，腹腔血管造影缺乏敏感性?？煞謩e進(jìn)行胃十二指腸、腸系膜上動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和胰背動(dòng)脈插管造影，觀察腫瘤毛細(xì)血管相，由于腫瘤的血管豐富，造影劑可將較小的腫瘤顯示出來，陽性表現(xiàn)為腫瘤充盈染色，血管扭曲增多，陽性率為20%～80%（平均63%）。若此法與脾門靜脈分段取血測定胰島素值相互配合，可提高術(shù)中腫瘤定位的準(zhǔn)確性。

（2）B型超聲檢查：B超檢查雖然安全，但因腫瘤體積小，定位不到50%，在手術(shù)探查時(shí)可采用術(shù)中超聲檢查有助進(jìn)一步診斷。開腹術(shù)中用超聲探針直接對(duì)準(zhǔn)胰腺能更好地區(qū)別腫瘤及正常組織。聲像圖上可見病變呈圓形或橢圓形實(shí)性暗區(qū)，邊界清楚，光滑，與正常胰腺組織分界清楚，惡性胰島素瘤時(shí)，腫瘤體積較大，常有出血，壞死，并有局部浸潤，但僅根據(jù)其超聲圖像表現(xiàn)難與胰腺癌相鑒別。B超對(duì)胰島素瘤的敏感性約30%左右，一般腫瘤小于1.5cm直徑時(shí)B超很難發(fā)現(xiàn)。

（3）CT檢查：對(duì)于直徑大于2cm的胰島素瘤，CT的檢出率可達(dá)60%以上，對(duì)于直徑小于2cm的腫瘤，雖然CT的定位能力比B超略強(qiáng)，但其敏感性仍只有7%～25%；敏感性的高低與機(jī)型和檢查方法有關(guān)。用CT檢查胰島素瘤時(shí)必須增強(qiáng)掃描，而且盡可能采用增強(qiáng)后的動(dòng)態(tài)掃描，只有這樣才可能使一些小的胰島素瘤因明顯的強(qiáng)化而被檢出。雖然CT的檢出率并不高，但由于屬非創(chuàng)傷性檢查，而且能同時(shí)發(fā)現(xiàn)多發(fā)病變和肝轉(zhuǎn)移，故是目前胰島素瘤手術(shù)前定位最常用的方法之一。增強(qiáng)CT掃描可以提高胰島素瘤的顯示率，因胰島素瘤是多血運(yùn)腫瘤，當(dāng)應(yīng)用碘化劑時(shí)可以在正常胰組織內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)亮區(qū)，陽性率約40%左右。

（4）MRI：就目前臨床上的比較表明，MRI對(duì)胰島素瘤的定位能力尚不如CT，其敏感性為20%～50%；對(duì)肝轉(zhuǎn)移的檢出率也不及CT，故一般不用MRI作術(shù)前定位檢查。

2、選擇性經(jīng)皮肝靜脈取血樣選擇性經(jīng)皮肝靜脈取血樣與血漿胰島素測定相結(jié)合，通過胰島素梯度變化對(duì)明確胰頭、體、尾局部的高胰島素血癥已被臨床應(yīng)用。①必須具有選擇靜脈導(dǎo)管插入手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。②術(shù)后使腹腔內(nèi)出血、感染、膽汁泄漏的發(fā)病率高。③對(duì)有些不常見病例，如多發(fā)性腺瘤伴增生，用這種方法尚不能確切定位。在脾及門靜脈系統(tǒng)取樣時(shí)，由于該處血流速度快，血樣被稀釋，造成血漿胰島素低的陰性結(jié)果。④取樣前使用抑制胰島素分泌的藥物至少停藥24h，才能使病人低血糖再發(fā)。

3、內(nèi)鏡式超聲顯像技術(shù)（endoscopicultrasonography）這一技術(shù)可以是手術(shù)前最好的顯像技術(shù)，大約可以確診95%的胰腺內(nèi)胰島細(xì)胞瘤，但它需要相當(dāng)熟練的操作技術(shù)人員。胰腺放射性核素掃描、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、數(shù)字減影等技術(shù)均有助于此瘤的診斷。

4、最近，用標(biāo)記125Ⅰ-酪氨酸復(fù)合物的8肽作為掃描藥物，定位胰島細(xì)胞瘤及其轉(zhuǎn)移灶，發(fā)現(xiàn)其具有特殊的生長抑素受體。這種方法在術(shù)前對(duì)腫瘤定位可能有幫助。

治療

外科治療

外科手術(shù)是治療胰島素瘤的主要方法，也是惟一可治愈的選擇。Abood等報(bào)道，外科手術(shù)治療的治愈率為75%~98%，預(yù)后取決于發(fā)現(xiàn)腫瘤的早晚及手術(shù)是否能完全切除腫瘤。手術(shù)可采用腹腔鏡或開腹，可行單純腫瘤切除術(shù)或胰腺部分切除。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，許多醫(yī)學(xué)中心能熟練進(jìn)行腹腔鏡下胰島素瘤切除術(shù)及胰腺部分切除，患者住院時(shí)間顯著縮短，痛苦減輕。術(shù)中肉眼觀察，腫瘤通常呈棕紅色，與周圍黃色的胰腺組織形成鮮明對(duì)比，且腫瘤與周圍柔軟的胰腺組織之間有界限清楚的包膜。最近的指南建議，如術(shù)前腫瘤能準(zhǔn)確定位，且位于或接近胰腺表面，較容易分離，則單純腫瘤切除術(shù)完全足夠；但必須完整切除腫瘤，且病理學(xué)證實(shí)為良性腫瘤。如腫瘤緊鄰胰簪或主要血管，或高度懷疑惡性，腫瘤堅(jiān)硬與周圍組織有浸潤，邊界不清，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，局部淋巴結(jié)增大等，則應(yīng)考慮行胰腺部分切除術(shù)。根據(jù)腫瘤的部位，可選擇胰尾切除術(shù)，或胰體、胰尾切除術(shù)；對(duì)胰頭或鉤突部腫瘤，有時(shí)甚至需要行胰十二指腸切除術(shù)。為明確腫瘤是否完全切除，術(shù)中監(jiān)測血胰島素非常必要。80%的MEN-1患者通常有多發(fā)胰島素瘤，需行胰腺80%~85%的次全切除術(shù)。

內(nèi)科治療

內(nèi)科治療通常適用于不能手術(shù)的胰島素瘤患者，治療包括飲食治療，二氮嗪，鈣通道阻滯劑和生長抑素類似物?；颊邞?yīng)避免長時(shí)間禁食，經(jīng)常加餐。二氮嗪的用法是每200-600mg，分次口服，50%的患者癥狀能得到較好控制，常見副作用有水腫，體重增加，惡心。鈣離子拮抗劑維拉帕米僅能使少數(shù)患者癥狀得到控制。生長抑素類似物奧曲肽，能使患者得到暫時(shí)和部分緩解，但由于能抑制牛長激素和胰高血糖素的分泌，可能有導(dǎo)致低血糖加重的風(fēng)險(xiǎn)。