從血管造影到介入治療

　　在血管造影的發(fā)展過(guò)程中，一些血管造影專家，已不滿足于僅僅完成血管造影的精確診斷，他們認(rèn)為造影導(dǎo)管可以成為一種重要的治療工具。1963年，Dotter在捷克斯洛伐克放射學(xué)會(huì)議上，首次提出了介入放射學(xué)的設(shè)想，在他作的“心導(dǎo)管與血管造影的未來(lái)”的演講中，討論了導(dǎo)管活檢術(shù)、控制性釋放插管術(shù)、閉塞性插管術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等。他的演講受到了與會(huì)者的熱烈歡迎，因?yàn)檫@是首次血管造影診斷醫(yī)師能夠使用導(dǎo)管和導(dǎo)絲治療病人的報(bào)告。1964年，Dotter采用同軸導(dǎo)管法治療一例股淺動(dòng)脈局限性狹窄的病人，標(biāo)志著介入放射學(xué)的形成。因?yàn)樗淖兞搜茉煊霸\斷醫(yī)師僅作診斷不作治療的傳統(tǒng)模式，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榧跋裨\斷與介入治療于一體的臨床醫(yī)師，激勵(lì)著其他血管造影診斷醫(yī)師獻(xiàn)身到介入治療新領(lǐng)域，從而推動(dòng)介入放射學(xué)的發(fā)展。

　?。ㄒ唬﹦?dòng)脈栓塞術(shù)和動(dòng)脈灌注術(shù)

　　1930年，Brooks首次應(yīng)用肌肉片栓塞創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈-海綿竇瘺獲得成功，從而開(kāi)創(chuàng)了栓塞治療的歷史。1968至1970年，Roesh、Dotter、Brown等報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管注入自體血凝塊栓塞胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈治療急性胃出血。20世紀(jì)70年代初期，隨著各種栓塞劑(如明膠海綿、聚乙烯醇、組織粘合劑、可脫落球囊等)的發(fā)展及導(dǎo)管技術(shù)的改進(jìn)，推動(dòng)了栓塞治療在臨床上的應(yīng)用。70年代中期，Gianturco和Wallace研制了用于栓塞的鋼絲圈，目前仍被廣泛應(yīng)用。1981年Ellman等報(bào)道用無(wú)水酒精消除組織或器官功能，并首次用于栓塞腎臟獲得成功。近年來(lái)隨著微導(dǎo)管、微鋼圈的應(yīng)用，進(jìn)一步使外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)的血管病變的介入放射學(xué)治療更為有效。打田日出夫、山田龍作等將栓塞術(shù)引入腫瘤治療范圍，率先開(kāi)展了肝細(xì)胞癌的經(jīng)動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管化療--栓塞術(shù)，目前已被廣泛接受和推廣。

　　1963年Nusbaum和Baum首次報(bào)道，應(yīng)用血管造影術(shù)可發(fā)現(xiàn)流速低至0.5ml/min的活動(dòng)性出血，繼而采用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)血管收縮劑灌注控制出血。隨后，由動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注止血術(shù)擴(kuò)展至腫瘤化療藥物灌注術(shù)、血管內(nèi)接觸性溶栓術(shù)。

　　至此，逐步形成了介入治療的兩大主要技術(shù)動(dòng)脈栓塞和動(dòng)脈灌注術(shù)。

　　(二) 由PTA到血管內(nèi)支架

　　PTA是最早創(chuàng)立的介入治療技術(shù)， 1964年Charles Dotter首次應(yīng)用經(jīng)皮穿刺插管，用不同直徑的聚四氟乙烯同軸導(dǎo)管(coaxial Teflon-catheter)擴(kuò)張技術(shù)治療外周動(dòng)脈粥樣硬化獲得初步成功，但這項(xiàng)介入技術(shù)在臨床發(fā)展相對(duì)緩慢。開(kāi)始， 多數(shù)放射學(xué)家和外科醫(yī)師擔(dān)心粗大的同軸導(dǎo)管導(dǎo)致的穿刺部位并發(fā)癥和遠(yuǎn)端血管栓塞是反對(duì)的主要原因。開(kāi)發(fā)新的介入器材便成為介入放射學(xué)家迫切需要解決的主要問(wèn)題。從此，介入放射學(xué)先驅(qū)們?cè)诓粩鄤?chuàng)立介入治療技術(shù)的同時(shí)注重器材的研發(fā)。Van Andel在Dotter同軸導(dǎo)管法的基礎(chǔ)上研發(fā)了同軸導(dǎo)管系統(tǒng)，使PTA技術(shù)在外周血管的應(yīng)用得到一定程度推廣。

　　1973年Andreas Gruentzig（圖1-13）發(fā)明了聚氯乙烯雙腔球囊導(dǎo)管， 使經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)得以在臨床上普遍應(yīng)用。1977年Eurich首先把經(jīng)皮血管成形術(shù)應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈，此后，PTA的適應(yīng)證亦從外周血管延伸至冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等內(nèi)臟血管。但PTA術(shù)后的血管再狹窄和閉塞的發(fā)生率較高，促使人們探索新的介入方法。雖然早在1969年， Dotter就已意識(shí)到這一問(wèn)題，并在同年首先完成了血管內(nèi)支架置人術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，即將不銹鋼制作的金屬?gòu)椈扇χ萌巳膸絼?dòng)脈內(nèi)進(jìn)行研究。但由于球囊導(dǎo)管PTA技術(shù)的興起，他的想法和實(shí)驗(yàn)暫時(shí)中斷。1983年， Dotter和Cragg同時(shí)報(bào)道了鎳鈦記憶合金螺旋管狀支架的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并應(yīng)用于臨床，創(chuàng)立了血管內(nèi)支架置入術(shù)。1985年， Gianturco（圖1-14）創(chuàng)造了不銹鋼Z型自膨式支架、Palmaz創(chuàng)造了球囊擴(kuò)張式支架。1988年Roesch等人又對(duì)Z型支架進(jìn)行了改良，此后又有一些類型支架相繼問(wèn)世，并進(jìn)一步廣泛應(yīng)用于臨床。金屬支架的出現(xiàn)克服了球囊擴(kuò)張成型術(shù)后早期出現(xiàn)再狹窄的缺點(diǎn)，在臨床得到了迅速的推廣應(yīng)用，并且得到不斷地完善。

　　圖1-13 1973年Gruentzig發(fā)明了聚氯乙烯雙腔球囊導(dǎo)管，從此PTA在臨床上得以普遍應(yīng)用

　　圖1-14 Gianturco是羊毛鋼圈、鳥(niǎo)巢濾器、自膨式支架的發(fā)明者

　　1991年，Parodi首次報(bào)道用直型內(nèi)支架行腔內(nèi)隔絕術(shù)治療5例腹主動(dòng)脈瘤獲得成功。同年，Volodos等對(duì)29例腹主動(dòng)脈瘤用直型內(nèi)支架行腔內(nèi)隔絕術(shù)獲得成功。不久，腔內(nèi)隔絕術(shù)又應(yīng)用在胸主動(dòng)脈夾層上。使得血管內(nèi)支架術(shù)進(jìn)入快速的發(fā)展時(shí)期。

　?。ㄈ?經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)

　　經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic Stent-shunt， TIPS）是在經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)穿刺膽系造影的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一門(mén)介入技術(shù)。1967年Hanafee介紹一種經(jīng)頸靜脈途徑到達(dá)膽道系統(tǒng)的方法。20世紀(jì)60年代晚期， Rosch和Hanafee首次報(bào)告了一種非手術(shù)方法建立下腔靜脈與門(mén)靜脈循環(huán)的方法，他們用改良的Ross穿刺針從肝靜脈穿刺門(mén)靜脈，并用18F的同軸導(dǎo)管擴(kuò)張穿刺道，創(chuàng)立了TIPS的雛形。20世紀(jì)70年代后期，Guterrez， Colapinto等采用球囊反復(fù)擴(kuò)張分流道建立門(mén)體分流，使TIPS技術(shù)向前邁進(jìn)了一大步。1986年， Palmaz等采用球囊膨脹支架建立分流道，最終實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)在意義上的TIPS技術(shù)。1988年， Richter將這一技術(shù)應(yīng)用于臨床。從此以后，在應(yīng)用于超過(guò)數(shù)萬(wàn)例嚴(yán)重門(mén)脈高壓癥的病人中不斷地進(jìn)行了改進(jìn)，并逐步擴(kuò)大了應(yīng)用范圍，提高了療效。

　?。ㄋ模?由血管介入放射學(xué)到非血管介入放射學(xué)

　　隨著血管介入放射學(xué)的發(fā)展，非血管介入技術(shù)亦取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。20世紀(jì)70年代后期，采用改良的Seldinger技術(shù)發(fā)展起來(lái)的經(jīng)皮肝膽管、輸尿管、腹腔膿腫引流術(shù)和經(jīng)皮胃造瘺術(shù)等相繼建立，并逐步替代了需要剖腹置管的外科手術(shù)。20世紀(jì)80年代，血管球囊成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)向血管外管道系統(tǒng)延伸、發(fā)展，并成為消化道、膽系、輸尿管狹窄的主要治療方法。隨著CT和實(shí)時(shí)超聲在臨床的應(yīng)用，CT和超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢、膿腫引流、囊腫硬化、硬膜外血腫抽吸、惡性腫瘤消融術(shù)等逐步建立和發(fā)展。

　?。ㄎ澹?影像相關(guān)監(jiān)視手段和影像相關(guān)設(shè)備等的發(fā)展

　　在影像監(jiān)視手段上，超聲應(yīng)用到臨床之前，一般依靠普通X射線通過(guò)骨性解剖標(biāo)志進(jìn)行穿刺，仍然存在著危險(xiǎn)性大、準(zhǔn)確性小的問(wèn)題。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視穿刺探頭和CT引導(dǎo)穿刺出現(xiàn)，使血管和非血管系統(tǒng)的穿刺治療降低了損傷血管等并發(fā)癥的出現(xiàn)，一次穿刺的成功率明顯提高。1996年4月，第一臺(tái)具有CT透視功能的設(shè)備東芝AspireCT連續(xù)掃描器在美國(guó)馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)中心開(kāi)始運(yùn)作，到1997年，他們已有了300多例CT透視引導(dǎo)下施行介入操作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。CT透視提供了三維的定位信息，使穿刺等介入操作的準(zhǔn)確性及效率大為提高。MRI可以較好地顯示組織器官形態(tài)學(xué)和功能學(xué)特性。良好的軟組織對(duì)比分辨率；無(wú)需對(duì)比劑的血管成像；無(wú)電離輻射；多方位多平面掃描；可對(duì)被檢組織的物理、生化及功能特性進(jìn)行評(píng)價(jià)，這些優(yōu)點(diǎn)都是其他成像手段所不可比擬的。隨著開(kāi)放式MR的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用到臨床，出現(xiàn)了MR引導(dǎo)下的介入操作，使介入診斷與治療更加精確與豐富，并且減少了介入放射學(xué)醫(yī)生的放射性損傷。目前介入性磁共振成像的臨床應(yīng)用范圍包括：磁共振成像導(dǎo)引下經(jīng)皮活檢術(shù)，磁共振成像監(jiān)控下的熱消融術(shù)，磁共振成像導(dǎo)引下血管內(nèi)介入，術(shù)中磁共振成像及磁共振成像導(dǎo)引下的內(nèi)鏡操作等。

　　影像相關(guān)設(shè)備的發(fā)展在介入放射學(xué)的進(jìn)步中也起了重要的作用。1932年Moniz與Caldas第一次使用人工快速換片機(jī)，能連續(xù)攝動(dòng)脈、毛細(xì)血管及靜脈相片。1943年J Sanchez-Perez開(kāi)始使用自動(dòng)換片機(jī)。20世紀(jì)80年代后進(jìn)展更快，如影像增強(qiáng)器、自動(dòng)注射器等，隨之出現(xiàn)電視影像增強(qiáng)透視、電影攝影和電視錄像，Jonsson等利用杠桿原理發(fā)明了不銹鋼高壓注射器，其后不久Ake Gilund發(fā)明了第一個(gè)高壓注射器與雙向卷片換片器，尤其是DSA的出現(xiàn)，能夠使用濃度較低的造影劑，并且得到清晰的減影后的血管造影圖像，使介入放射學(xué)更易于開(kāi)展。

　　在直接應(yīng)用到介入放射學(xué)的器材基礎(chǔ)上，將原來(lái)在其他領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用的激光、微波等熱源通過(guò)穿刺途徑，送人腫瘤內(nèi)部治療實(shí)質(zhì)性腫瘤。將旋切技術(shù)與導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合發(fā)明出來(lái)的旋切導(dǎo)管應(yīng)用到血栓的治療等，不斷有新的技術(shù)和新的器材出現(xiàn)并應(yīng)用到介入放射學(xué)中。

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