心源性暈厥可致猝死 了解病因早預(yù)防

暈厥是指短暫的、完全的、可逆的意識(shí)喪失，是急診常見的臨床癥狀。暈厥又分為心源性暈厥和非心源性暈厥。其中，心源性暈厥是由于心輸出量突然降低引起腦缺血而誘發(fā)的暈厥。嚴(yán)重者在暈厥發(fā)作時(shí)可導(dǎo)致猝死，是最嚴(yán)重的類型。引起心源性暈厥的心臟病可分為心律失常、心排血受阻和心肌本身病變?nèi)悺?/p>

1?？焖傩托穆墒С＃阂蚩焖傩托穆墒С６鴮?dǎo)致心源性暈厥發(fā)作，多見于器質(zhì)性心臟病者，少數(shù)也見于正常人。

（1）室性快速型心律失常：

①室性心動(dòng)過速：并非所有類型的室性心動(dòng)過速均引起暈厥發(fā)作。室速引起暈厥發(fā)作者主要見于心室率快且有器質(zhì)性心臟病致心排出量急劇下降者。

A。單形性室速：a。持續(xù)單形性室速；b。非持續(xù)單形性室速；c。特殊類型的單形性室速，如右室發(fā)育不良性室速、束支折返性室速等。通常良性特發(fā)性室速、并行心律性室速和加速性室性自主節(jié)律不會(huì)引起暈厥發(fā)作。

B。多形性室速：a.Q-T間期延長(zhǎng)的多形性室速，包括先天性和獲得性兩類。前者見于Jervell-Lange-Nielsen綜合征和Ward-Romano綜合征；后者見于低血鉀、低血鎂或延長(zhǎng)心肌復(fù)極的藥物，如抗心律失常藥、三環(huán)類抗抑郁藥、銻劑及有機(jī)磷等滅蟲劑等，也見于緩慢性心律失常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及自主神經(jīng)功能紊亂和各種心臟病引起的心肌病變。b.Q-T間期正常的多形性室速，包括缺血性多形性室速和聯(lián)律間期極短的多形性室速。因多形性室速（即經(jīng)典的尖端扭轉(zhuǎn)型室速）發(fā)作時(shí)心室率極快，類似于室撲室顫，故常伴心源性暈厥。

C。雙向性室速：除非是心室率極快者，否則一般雙向性室速不致發(fā)作心源性暈厥。

②室撲、室顫：見于各種器質(zhì)性心臟病、使用抗心律失常藥物過程中、預(yù)激征合并房顫者、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、觸電、雷擊等，為極重型心律失常。兩者對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響均等于心室停搏。一旦出現(xiàn)，病人迅速出現(xiàn)Adams-Stoke綜合征。

③頻發(fā)多源室性期前收縮：偶可引起心源性暈厥。

（2）室上性快速型心律失常：

①陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：通常不致發(fā)生心源性暈厥。當(dāng)心室率超過200次/min且伴有器質(zhì)性心臟病時(shí)則可有暈厥發(fā)生。

②心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)：心室率極快且有基礎(chǔ)心臟病者也可有暈厥發(fā)作。

③預(yù)激綜合征參與的快速型室上性心律失常：反向型房室折返性心動(dòng)過速，多條旁路所致房室折返性心動(dòng)過速，房室結(jié)折返型心動(dòng)過速經(jīng)旁路下傳，房速伴1∶1旁路下傳，房撲伴1∶1或2∶l旁路下傳，心房顫動(dòng)經(jīng)旁路下傳等，這些類型的快速室上性心律失常因常伴有快速心室率而導(dǎo)致心源性暈厥的發(fā)生。

2。緩慢型心律失常該型心律失常引起的心源性暈厥發(fā)作，見于各種器質(zhì)性心臟病者，如急性心肌炎、急性心肌梗死、各型心肌病、先天性心臟病等。

（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征：包括嚴(yán)重竇房傳導(dǎo)阻滯、持久性竇性停搏、慢-快綜合征、雙結(jié)病變等，均易發(fā)生心源性暈厥。

（2）高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯：當(dāng)心室率極度緩慢時(shí)可發(fā)生心源性暈厥。

3。急性心臟排血受阻

（1）心臟肌肉病變：主要見于原發(fā)性肥厚梗阻型心臟病，患者主動(dòng)脈瓣下室間隔顯著增厚，室間隔厚度超過15mm，室間隔與左室后壁厚度之比>1.5。當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)或變更體位時(shí)，心臟收縮加強(qiáng)，肥厚的室間隔接近二尖瓣前葉，使左室流出道梗阻加重，從而發(fā)生暈厥甚至猝死。部分病人暈厥和猝死與心律失常有關(guān)。

（2）心臟瓣膜病變：主要為瓣膜狹窄所致。

①風(fēng)濕性心臟瓣膜病變：A。重度二尖瓣狹窄（瓣口直徑<0.8cm）者，變更體位或運(yùn)動(dòng)后可發(fā)生暈厥。個(gè)別病人因左房巨大附壁血栓或贅生物嵌頓，或脫落后嵌頓瓣口而致暈厥發(fā)作或猝死。B。主動(dòng)脈瓣口面積<1cm2時(shí)，變更體位或運(yùn)動(dòng)后可發(fā)生暈厥。部分病人暈厥和猝死與心律失常有關(guān)。

②先天性或退行性瓣膜病變：先天性二尖瓣狹窄，先天性或退行性主動(dòng)脈瓣（膜）口、瓣上、瓣下狹窄。

③心臟腫瘤：主要見于左房黏液瘤，屬良性腫瘤。當(dāng)瘤體嵌頓于房室瓣口時(shí)，使心排血量急劇降低甚至中斷，導(dǎo)致暈厥發(fā)作或猝死。多在變更體位時(shí)出現(xiàn)。

④心腔內(nèi)附壁血栓：左側(cè)心臟大的附壁血栓也可阻塞二尖瓣口造成暈厥發(fā)作。

⑤冠心病心肌梗死：發(fā)生心源性休克時(shí)，因左心排出量急劇下降，導(dǎo)致暈厥和猝死。部分急性心肌梗死病人以暈厥或猝死作為首發(fā)癥狀就診。部分病人暈厥發(fā)作是合并有嚴(yán)重心律失常所致。

⑥急性肺栓塞：大面積肺梗死時(shí)，可使左心回心血量驟減，導(dǎo)致心源性暈厥的發(fā)作。

⑦主動(dòng)脈夾層：當(dāng)主動(dòng)脈弓夾層累及一側(cè)頸總動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)暈厥。

⑧心臟壓塞：外傷、手術(shù)、急性心肌梗死所致心臟破裂等原因使心包腔內(nèi)積液突然增加，靜脈回流急劇降低，導(dǎo)致暈厥發(fā)作。

4。先天性心臟病

（1）法洛四聯(lián)癥：多在運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生，運(yùn)動(dòng)致外周血管阻力降低而右室流出道反射性痙攣，引起右向左分流量增加，使動(dòng)脈血氧分壓進(jìn)一步下降、腦缺氧加重而發(fā)生暈厥。也有因心律失常引起者。

（2）原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：多在運(yùn)動(dòng)或用力時(shí)，因迷走神經(jīng)反射引起肺動(dòng)脈痙攣，致右室排血量急劇受限，左心排出量急劇下降，導(dǎo)致暈厥發(fā)作。

（3）艾森曼格綜合征：因肺動(dòng)脈高壓，偶可有暈厥發(fā)作。