糖尿病臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些？

　　微血管病變基礎(chǔ)上所致的病理如腎臟病變、眼底病變、神經(jīng)病變等為糖尿病重要的慢性并發(fā)癥，但大血管病變?nèi)鐒?dòng)脈粥樣硬化及其心、腦、腎等的病變和高血壓等與糖尿病關(guān)系雖密切，也可見(jiàn)于非糖尿病者，則是否為并發(fā)癥，尚需具體分析。

　　一、糖尿病酮癥酸中毒及昏迷

　　二、糖尿病非酮癥性高滲性昏迷

　　三、糖尿病乳酸性酸中毒

　　四、感染　常見(jiàn)的有下列幾組：

　　1、皮膚感染　如體癬、指甲癬、足癬及癤癰等化膿性感染很常見(jiàn)，有時(shí)可釀成敗血癥。

　　2、結(jié)核　特別是肺結(jié)核，一旦得病，擴(kuò)展迅速，蔓延廣泛，病灶多系滲出性二酪樣肺炎，易成空洞，發(fā)病率比常人高3～5倍。隨肺結(jié)核等控制情況而波動(dòng)。

　　3、泌尿系感染　其中以腎盂腎炎、膀胱炎為多見(jiàn)，有時(shí)伴真菌性陰道炎，感染不易控制，須與嚴(yán)格控制糖尿病同時(shí)進(jìn)行，方可獲得較好療效。國(guó)內(nèi)壞死性腎乳頭炎少見(jiàn)。

　　4、膽囊、膽管炎、膽石癥、牙周炎、牙齦溢膿及鼻竇炎等。

　　五、心血管病變　為本病患者最嚴(yán)重而突出的問(wèn)題，約占糖尿病人死亡原因的70%以上。基本病理為動(dòng)脈硬化及微血管病變。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率遠(yuǎn)比常人為高，發(fā)生較早，進(jìn)展較速而病情較重。國(guó)內(nèi)糖尿病病人有心血管病變者較國(guó)外報(bào)道為低，特別是心肌梗塞、心絞痛及四肢壞疽。此組疾病的發(fā)病機(jī)理與熤的關(guān)系至今尚未闡明，脂類(lèi)、粘多糖等代謝紊亂，特別是甘油三酯、膽固醇等血濃度增高、HDL2、Ch等降低，常比無(wú)此組病變的糖尿病患者或非糖尿病而有此類(lèi)病變者為重，提示糖尿病中脂代謝等紊亂為動(dòng)脈硬化發(fā)病機(jī)理中的重要因素。除冠心病外近年來(lái)已注意到糖尿病性心肌病。我院曾有1例死于急性心力衰竭伴心源性休克，經(jīng)病理解剖未發(fā)現(xiàn)心肌梗塞，但見(jiàn)冠狀動(dòng)脈中有血栓形成阻塞大部管腔，伴以廣泛心肌病變(灶性壞死)，可能與心肌內(nèi)微血管病變有關(guān)。又從心血管植物神經(jīng)功能檢查，發(fā)現(xiàn)早期迷走神經(jīng)功能損害，易得心動(dòng)過(guò)速，后期交感神經(jīng)亦可累及形成類(lèi)似無(wú)神經(jīng)調(diào)節(jié)的移植心臟，以致發(fā)生無(wú)痛性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常，常導(dǎo)致心源性休克、急性心力衰竭而暴卒，我院已發(fā)現(xiàn)多個(gè)病例，故稱(chēng)為糖尿病性心臟病，其中包括糖尿病心肌病變，糖尿病心血管自主神經(jīng)病變和(或)高血壓以及動(dòng)脈硬化性心臟病變。對(duì)此目前雖尚有爭(zhēng)議，但WHO糖尿病專(zhuān)家組及大多數(shù)學(xué)者均已公認(rèn)。臨床上可采用無(wú)創(chuàng)傷性檢查在早期幫助診斷，如超聲心動(dòng)圖，左心功能核素檢查，潘生丁核素心肌顯影，心電R-R間期頻譜分析；創(chuàng)傷性檢查如心導(dǎo)管冠脈造影等更有助于確診。在BB鼠、鏈脲佐菌素、四氧嘧啶動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已進(jìn)一步證明糖尿病心臟病變最早的表現(xiàn)為心肌病變，參見(jiàn)病理節(jié)，其機(jī)理尚待研究。微血管病變的發(fā)病機(jī)理包括多種因素，如血液流變學(xué)改變，高灌注，高濾過(guò)，微血管基膜增厚，血液粘稠度增高，凝血機(jī)制異常，微循環(huán)障礙以及近年來(lái)對(duì)多種血漿和組織蛋白發(fā)生非酶糖化，如糖化血紅蛋白HbA1C，糖化脂蛋白，糖化膠元蛋白，自由基產(chǎn)生增多，最后導(dǎo)致糖化終末產(chǎn)物(AGE)的積聚，組織損傷和缺氧等有密切關(guān)系。

　　六、腎臟病變　廣義的糖尿病中腎臟病變可包括：

　　1、糖尿病中所特有者

　　⑴糖尿病性腎小球硬化癥?、俳Y(jié)節(jié)性，②彌漫性，③滲出性。

　?、铺悄虿⌒阅I小管腎病。

　　2、糖尿病中腎動(dòng)脈硬化癥(非糖尿病人所特有者)。

　　3、腎臟感染　(非糖尿病人所特有者)。

　?、拍I盂腎炎：①急性，②慢性。

　?、茐乃佬匀轭^炎。

　　本節(jié)主要討論在糖尿病中特有者。

　　典型糖尿病腎臟病變，較多見(jiàn)于幼年型(Ⅰ型)病者起病約2½年后，5年后更明確，至20年以上時(shí)約有75%罹此病變，故與病程長(zhǎng)短呈正相關(guān)，為Ⅰ型患者主要死亡原因。從近代腎移植后發(fā)現(xiàn)，正常腎移植入Ⅰ型病者2年后才有小動(dòng)脈透明變性等病變提示典型糖尿病性腎臟病變。此組病理電鏡下示腎小球基膜增厚及基質(zhì)增多擴(kuò)大為特征，與糖代謝紊亂有密切關(guān)系。人類(lèi)糖尿病腎臟病變可分下列三組。

　　結(jié)節(jié)型　首先由Kimmelstiel-Wilson于1936年描述，故后稱(chēng)此型為Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)(或綜合征)或結(jié)節(jié)型毛細(xì)血管糖尿病性腎小球硬化癥。見(jiàn)于17%～36%的糖尿病者解剖記錄中。腎小球毛細(xì)血管周?chē)兄睆?0～100µm的球形結(jié)節(jié)，內(nèi)含PAS陽(yáng)性糖蛋白、脂質(zhì)及血紅蛋白，形成網(wǎng)狀分層結(jié)構(gòu)，呈洋蔥頭狀多層纖維網(wǎng)狀病變，染伊紅色，為玻璃樣塊物；電鏡下示間質(zhì)中基膜內(nèi)物質(zhì)積聚或結(jié)節(jié)。晚期呈透明變性。毛細(xì)血管早期擴(kuò)張，晚期閉塞。

　　彌漫型　呈毛細(xì)血管壁增厚，有伊紅色物質(zhì)沉積于基膜上，PAS染色陽(yáng)性，早期管腔擴(kuò)張，晚期漸狹窄，終于閉塞。由于基膜增厚，影響通透性和電荷改變，故常有微量白蛋白尿以致臨床蛋白尿，細(xì)胞和管型等在尿常規(guī)檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。此型可與結(jié)節(jié)型同時(shí)存在。

　　滲出型　最少見(jiàn)。出現(xiàn)于前述二型病變發(fā)生后，開(kāi)始于腎小球囊腔中有透明而深伊紅色纖維蛋白樣物質(zhì)沉積，內(nèi)含甘油三酯、膽固醇及粘多糖，粘附于Bowman囊包膜表面。三型中以彌漫型最具糖尿病特異性，其他二型亦可見(jiàn)于其他疾病，尤其是滲出型。

　　癥狀　最早時(shí)患者并無(wú)癥狀，尿中也無(wú)白蛋白排出，或<；29mg/d，腎臟常增大，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)增高，超過(guò)正常約40%，此為Ⅰ期表現(xiàn)，以后腎小球基膜增厚，但尿白蛋白排泄率仍<；29mg/d，此屬Ⅱ期表現(xiàn)。至Ⅲ期時(shí)，患者出現(xiàn)微量白蛋白尿，30～300mg/d，但常規(guī)尿蛋白檢查仍屬陽(yáng)性?；颊逩FR開(kāi)始下降，可伴有高血壓。Ⅳ期時(shí)，尿中出現(xiàn)大量白蛋白，>；30mg/d，當(dāng)白蛋白尿>；500mg/d時(shí)，常規(guī)尿蛋白檢查始呈陽(yáng)性，臨床上可出現(xiàn)浮腫和腎功能減退。至Ⅴ期時(shí)，患者已處于腎功能不全或衰竭階段，伴有尿毒癥的各種表現(xiàn)。

　　七、神經(jīng)病變　神經(jīng)系統(tǒng)任何部分均可累及，統(tǒng)稱(chēng)為糖尿病性神經(jīng)病變。分類(lèi)可從病變部位、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)等分別以下：

　　1、周?chē)窠?jīng)病變

　　⑴對(duì)稱(chēng)性周?chē)窠?jīng)病變(又稱(chēng)多發(fā)性糖尿病性神經(jīng)病變)。

　　⑵不對(duì)稱(chēng)性周?chē)窠?jīng)病變(又稱(chēng)單側(cè)性神經(jīng)病變，多發(fā)性單側(cè)神經(jīng)病變)。

　?、巧窠?jīng)根病變。

　　2、顱神經(jīng)病變

　　3、植物神經(jīng)病變(又稱(chēng)自主性?xún)?nèi)臟神經(jīng)病變)。

　　4、脊髓病變

　　⑴糖尿病性脊髓病變(又稱(chēng)糖尿病性假脊髓癆)。

　　⑵急性血管綜合征，脊髓軟化癥。

　　5、患母的嬰兒神經(jīng)病變　早期糖尿病神經(jīng)病變多無(wú)癥狀和體征，僅呈電生理異常，如1980年我院在新診斷患者中，以定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度約有90%均呈異常，患者多無(wú)癥狀。

　　對(duì)稱(chēng)性神經(jīng)病變起病多緩，纖維周?chē)窠?jīng)均可累及，包括股神經(jīng)、股淺神經(jīng)、坐骨、腓腸、正中、橈、尺神經(jīng)、喉上神經(jīng)等亦常累及，一般以下肢較上肢為重，長(zhǎng)神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)遠(yuǎn)端較早發(fā)病。故早期以感覺(jué)障礙為主。呈對(duì)稱(chēng)性小腿或下肢疼痛、灼痛或鉆鑿?fù)?，有時(shí)劇痛如截肢，夜間更明顯，或訴手腳腕踝部等感覺(jué)異常，分布如襪子和手套，有麻木感、灼熱、針刺痛或如踏棉墊感，如蟲(chóng)爬蟻?zhàn)?，或如觸電，有時(shí)伴以痛覺(jué)過(guò)敏，甚而蓋被受壓不能忍受(需用被架)，歷時(shí)較久后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)亦累及，肌張力常減低，特別是骨盆內(nèi)外肌群中腰大肌、臀肌、四頭肌、腘旁肌、肩胛帶中三頭、二頭、三角肌、長(zhǎng)旋后肌、胸鎖乳頭肌常累及，一般屬對(duì)稱(chēng)性，下肢常軟弱無(wú)力，起立行走困難，上肢不能高舉后旋等，早期反射亢進(jìn)，晚期減低而消失，嚴(yán)重者有足垂癥甚而完全癱瘓，伴以肌萎縮，踝部浮腫等。凡此癥狀，類(lèi)似腳氣病，如能及早控制糖尿病及積極治療，本組癥狀中尤以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癥狀與傳導(dǎo)速度易于減輕或恢復(fù)正常，但歷時(shí)較久者療效較差。部分病例起病較急，尤以單側(cè)神經(jīng)或以近盆腔及肩部肌肉受累者較多，有肌痛、壓痛、消瘦無(wú)力、感覺(jué)障礙等，但預(yù)后較好，周?chē)窠?jīng)病變用胰島素泵治療6周已能見(jiàn)效，愈早治療，預(yù)后愈好。我院嚴(yán)格控制糖尿病平均7.2月，大多病情好轉(zhuǎn)甚可恢復(fù)。

　　顱神經(jīng)累及者少見(jiàn)。其中以第三、六對(duì)單側(cè)較多發(fā)病，除眼肌麻痹外有復(fù)視、瞼下垂、眼球后痛、同側(cè)頭痛，較多見(jiàn)于50歲以上久病者，但如能早治，約2～3月后可恢復(fù)。

　　當(dāng)植物神經(jīng)累及后有瞳孔對(duì)光反射消失、縮小而不規(guī)則，但調(diào)節(jié)正常；上身多汗，下身少汗；體位性低血壓(屬晚期表現(xiàn))，從臥位起立時(shí)心率增快遲鈍，但休息時(shí)心率偏快，常>；90/分，提示迷走神經(jīng)功能損害；陽(yáng)萎、逆向射精、男性不育、尿滯留或小便失禁、淋漓不凈；頑固性腹瀉、或便秘、下肢水腫等。當(dāng)膀胱麻痹后很易引起泌尿系感染，后患常嚴(yán)重。

　　神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)理至今未明。有代謝和微血管兩組學(xué)說(shuō)，前者較好解釋對(duì)稱(chēng)性病變，后者解釋單側(cè)病變。代謝說(shuō)中從早期山梨醇學(xué)說(shuō)發(fā)展至肌醇學(xué)說(shuō)，近又認(rèn)為Na+-K+-ATP酶和蛋白激酶不足，以致發(fā)生各種病理變化，凡此均與胰島素不足和高血糖有關(guān)，經(jīng)早期治療后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及臨床癥狀可以恢復(fù)，但肌醇治療療效不著，故尚有疑及糖化蛋白和脂代謝紊亂等可能也有關(guān)系。單側(cè)神經(jīng)病變中有滋養(yǎng)神經(jīng)的微血管病變可引起病理變化。但此二學(xué)說(shuō)可相輔相成，屬?gòu)?fù)合性的而并不矛盾。

　　八、眼病變　糖尿病者常訴視力模糊，我院門(mén)診隨訪(fǎng)374例中有白內(nèi)障有47%，其中16.5%病例已有嚴(yán)重視力損害，甚而失明。糖尿病白內(nèi)障呈晶體包囊下雪花樣渾濁，如呈細(xì)點(diǎn)對(duì)視力影響不大，如晶體完全混濁者常僅存光感，但后者較少見(jiàn)。更嚴(yán)重的是視網(wǎng)膜病變，占35.6%?；疾÷孰S病程而增加，我組病程5年以下者28%，6～10年者36.4%，11～15年者58.0%，15年以上者72.7%；18歲以下者少見(jiàn)，以后隨病程與年齡而增多，控制好者患病率較低，現(xiàn)已公認(rèn)無(wú)疑問(wèn)。本病視網(wǎng)膜病變可分非增殖期和增殖期。①非增殖期表現(xiàn)有微動(dòng)脈瘤，毛細(xì)血管呈袋形或梭形膨出，熒光血管造影顯示的微瘤多于眼底檢查。微動(dòng)脈瘤如有滲漏可產(chǎn)生視網(wǎng)膜水腫。尚可見(jiàn)到深層斑點(diǎn)出血水腫，硬性滲出，脂質(zhì)沉著，有黃白色邊界清楚，不規(guī)則滲出灶，積聚成堆，排列成環(huán)。此外，可見(jiàn)棉毛斑，靜脈擴(kuò)張，扭曲呈串珠狀，提示視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血。②增殖性視網(wǎng)膜病變，由于玻璃體內(nèi)出血后增生許多新生小血管與纖維組織而發(fā)生，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜剝離，視力喪失。眼球內(nèi)初出血時(shí)有劇痛，繼以視野中似有烏云火花常引起視力模糊，甚而失明。