胰島素替代治療5大方案

胰島素替代治療方案主要有以下5種：

一天注射2次 早餐和晚餐前兩次注射預(yù)混胰島素或自混短效胰島素+中、長(zhǎng)效胰島素。

這種方案的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，可以減少午餐前注射的不便，病人容易依從；可以控制早餐及晚餐后血糖，晚餐前中、長(zhǎng)效胰島素也可控制空腹血糖。多適用于尚存部分內(nèi)生胰島素功能的1型糖尿病和多數(shù)2型糖尿病患者。

這種方案的不足是：

1）由于每天僅在早、晚餐前注射預(yù)混胰島素，當(dāng)早餐后或晚餐后2h血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)（例如：餐后2h血糖<8mmol L），極易造成下餐前低血糖反應(yīng) [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布]。原因是預(yù)混制劑中的NPH于注射后1.5h開(kāi)始吸收，3h后血中濃度已經(jīng)上升，5～6h即開(kāi)始達(dá)峰，加上制劑中短效胰島素的殘余作用，血中胰島素水平與餐后血糖下降曲線形成相反時(shí)相。

如果早餐時(shí)間為上午七八點(diǎn)，早餐前半小時(shí)注射預(yù)混胰島素，低血糖發(fā)生的時(shí)間在午餐前。同理晚餐前注射預(yù)混胰島素，睡前至前半夜是低血糖易發(fā)時(shí)間。為克服低血糖反應(yīng)，又保證餐后血糖控制滿意，一般要求病人餐后2h小量加餐，同時(shí)避免下餐前劇烈活動(dòng)和延時(shí)進(jìn)餐。

2）午餐前不注射胰島素，僅用早餐前預(yù)混胰島素中NPH控制午餐后血糖，很難把午餐后血糖控制滿意。因?yàn)镹PH在午餐前后吸收曲線僅有輕度高峰，不能與進(jìn)餐后血糖達(dá)峰同步。

控制血糖的方法是，可以讓病人將午餐分餐，或是聯(lián)合口服降糖藥，如α 糖苷酶抑制劑或雙胍類藥物等。為了利用兩次注射的便利，又要把全天血糖控制滿意，減少低血糖發(fā)生的頻率，應(yīng)該把這種注射方法的胰島素作用時(shí)間、低血糖發(fā)生時(shí)間及是否需要聯(lián)合口服藥等知識(shí)完全告知病人，同時(shí)，經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖，才能揚(yáng)長(zhǎng)避短。

兩次注射預(yù)混胰島素一般使用的制劑有30R和50R。具體使用是，早餐前劑量一般占全天劑量的2 3左右，多用30R（30%短效+70%NPH）；晚餐前劑量占全天劑量的1 3左右，多用30R或50R（50%短效+50%NPH）。根據(jù)個(gè)體化需要進(jìn)行調(diào)整。

一天注射3次 早餐及午餐前分別注射短效胰島素或超短效胰島素，晚餐前注射短效及中、長(zhǎng)效胰島素。

這種方案比較接近生理性胰島素分泌狀態(tài)，全天血糖控制較一天2次注射方案滿意，低血糖發(fā)生減少。但由于NPH與短效胰島素聯(lián)合在晚餐前注射，劑量過(guò)大會(huì)引起夜間（00：00～03：00）低血糖，劑量過(guò)小空腹血糖控制不佳。因此調(diào)整NPH劑量時(shí)需要注意。

一天注射4次 三餐前分別注射短效胰島素或超短效胰島素，睡前注射中、長(zhǎng)效胰島素。

這是目前臨床上比較常用的治療方案，它能更好地模擬生理性胰島素分泌模式，易于調(diào)整每次胰島素劑量，從而獲得更好的血糖控制。是目前臨床上胰島素強(qiáng)化治療中最常用的方案之一，適用于大多數(shù)1型糖尿病和需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者。

需要注意的是，當(dāng)1型糖尿病患者內(nèi)生胰島素功能極差而NPH的作用時(shí)間不能覆蓋24h時(shí)，晚餐前血中外源胰島素水平較低，血糖可能會(huì)升高。

一天注射5次 三餐前注射短效胰島素或超短效胰島素，早餐前和睡前注射N(xiāo)PH。

兩次NPH的劑量占全天劑量的30%～50%，其余劑量使用短效胰島素或超短效胰島素在三餐前注射，是皮下注射給藥方式中最符合生理性分泌模式的方案。適用于1型糖尿病和2型糖尿病中內(nèi)生胰島素功能極差的患者。

胰島素泵治療 胰島素泵又被稱為持續(xù)皮下胰島素注射系統(tǒng)（CSII）。將放置短（超短）效胰島素的容器通過(guò)導(dǎo)管分別與針頭和泵連接，將針頭置于腹部皮下組織，用可調(diào)程序的微型電子計(jì)算機(jī)控制胰島素輸注，模擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌（通常為每小時(shí)0.5～2U）和進(jìn)餐時(shí)的脈沖式釋放，胰島素劑量和脈沖式注射時(shí)間均可通過(guò)計(jì)算機(jī)程序的調(diào)整來(lái)控制。隔天更換1次注射部位以避免感染及針頭堵塞。

嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)、密切的自我監(jiān)測(cè)血糖和正確與及時(shí)的程序調(diào)整是保持良好血糖控制的必備條件。采用強(qiáng)化胰島素治療時(shí)，低血糖癥的發(fā)生率可能增加，應(yīng)注意避免、及早識(shí)別和處理。2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴(yán)重并發(fā)癥者不宜采用強(qiáng)化胰島素治療。

一部分1型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素治療后一段時(shí)間內(nèi)病情部分或完全緩解，此時(shí)可減少胰島素劑量或完全停用，稱為糖尿病蜜月期，但這種緩解是暫時(shí)的，其維持時(shí)間自數(shù)周至數(shù)月不等，一般不超過(guò)1年。蜜月期的發(fā)生機(jī)制尚未明確，推測(cè)與患者殘存胰島功能自發(fā)性恢復(fù)有關(guān)。

人工胰由血糖感應(yīng)器、微型電子計(jì)算機(jī)和胰島素泵組成。葡萄糖感受器能敏感地感知血糖濃度的動(dòng)態(tài)變化，將信息傳給電子計(jì)算機(jī)，指令胰島素泵輸出胰島素，模擬胰島β細(xì)胞分泌胰島素的模式。

由于技術(shù)上及經(jīng)濟(jì)上的原因，未能廣泛應(yīng)用。它可以持續(xù)皮下小劑量輸注給藥以模擬胰島素的基礎(chǔ)分泌，并且根椐需要可預(yù)先設(shè)定，使每餐前輸注大劑量胰島素以控制餐后血糖。這是所有胰島素治療方案中最能模擬生理性胰島素分泌模式的方案，因此血糖可以控制得更好，低血糖發(fā)生的頻率也更低，患者的生活質(zhì)量可以得到更大提高。

胰島素泵治療的初始劑量，一般是在皮下注射的基礎(chǔ)上，把能夠使血糖控制相對(duì)滿意的全天胰島素劑量的80%作為胰島素泵治療的起步劑量，其中 40%定為基礎(chǔ)胰島素量，進(jìn)行持續(xù)低速皮下注射，控制空腹及餐前血糖水平；另外在三餐前還要進(jìn)行快速的胰島素注射，模擬人體在進(jìn)餐刺激后胰島素的爆發(fā)性分泌以有效控制餐后血糖。