糖尿病選擇降糖藥原則 口服降糖藥是否就安全

糖尿病是導(dǎo)致心血管病的高危因素，糖尿病患者發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)是無(wú)糖尿病者的2～4倍。心血管病是糖尿病患者的主要死因，70%～80%的糖尿病患者死于心血管病。因此，糖尿病治療的主要目的就是最大限度地減少患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

口服降糖藥不可或缺

由于糖尿病患者常同時(shí)集聚多重心血管病危險(xiǎn)因素，因此必須采取降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、減肥等綜合治療，才能有效減少心血管病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于絕大多數(shù)患者而言，口服降糖藥是控制高血糖不可或缺的治療藥物，即使是采用胰島素治療的患者，也需要聯(lián)合口服降糖藥。目前臨床常用的口服降糖藥有四大類：胰島素促泌劑（包括磺脲類和非磺脲類）、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑和胰島素增敏劑。它們通過(guò)不同的作用機(jī)理發(fā)揮降糖作用。

單一降糖藥使心血管獲益的證據(jù)有限

雖然降糖能減少心血管病風(fēng)險(xiǎn)已是不爭(zhēng)的事實(shí)，但是具體到某一種口服降糖藥能否使心血管獲益，對(duì)于大多數(shù)降糖藥物而言目前尚缺乏充足的證據(jù)。

α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖（如拜唐蘋）可使糖耐量損害和2型糖尿病患者均獲得心血管益處。一項(xiàng)名為STOP-NIDDM的國(guó)際大型研究結(jié)果顯示，拜唐蘋可使糖耐量損害人群發(fā)生任一心血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)降低49%，高血壓風(fēng)險(xiǎn)降低34%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低91%。MeRIA研究（對(duì)7項(xiàng)研究結(jié)果綜合分析）證實(shí)，拜唐蘋可使2型糖尿病患者的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低68%，任一心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低41%。

引人注目的PRO-active研究是目前惟一一個(gè)已完成的，旨在驗(yàn)證單-降糖藥能否減少糖尿病患者大血管并發(fā)癥的國(guó)際大型研究。其結(jié)果表明，噻唑烷二酮類胰島素增敏劑艾可拓（鹽酸吡格列酮）可使已具有多種大血管并發(fā)癥，且已接受了降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝等綜合治療患者的全因死亡、非致死性心肌梗死和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

此外，UKPDS研究（英國(guó)前瞻性糖尿病研究）證實(shí)，雙胍類藥物二甲雙胍可降低肥胖糖尿病患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

口服降糖藥的安全性值得關(guān)注

口服降糖藥保護(hù)心血管的有效性固然重要，然而，它們對(duì)心血管的安全性更值得關(guān)注。有資料顯示，一些口服降糖藥可能存在某些令人擔(dān)憂的對(duì)心血管的不利影響。

低血糖是胰島素促泌劑最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，這在優(yōu)降糖等老磺脲類藥物中尤為突出，新型磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑所引起的低血糖相對(duì)少和輕。一項(xiàng)對(duì)冠心病患者的長(zhǎng)期隨訪研究顯示，低血糖可明顯增加患者的全因死亡率（將一切原因引起的死亡都包括在內(nèi)來(lái)計(jì)算出的死亡率）、冠心病死亡率、腦血管意外死亡率和惡性腫瘤死亡率。另有資料證實(shí)，低血糖與心血管事件密切相關(guān)，低血糖導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的危害并不亞于高血糖。

眾所周知，噻唑烷二酮類胰島素增敏劑（如羅格列酮、吡格列酮）可致水鈉潴留，從而使心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。最近有學(xué)者綜合分析了有關(guān)馬來(lái)酸羅格列酮（如文迪雅）的42項(xiàng)研究，指出文迪雅可能會(huì)增加心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。這在全球引起了極大震動(dòng)和激烈爭(zhēng)論，雖然目前還不能做出肯定或否定的結(jié)論，但醫(yī)生在臨床處方時(shí)普遍采取了十分謹(jǐn)慎的態(tài)度。

總之，口服降糖藥在降低糖尿病患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)方面的有效性和安全性，還有許多問(wèn)題尚未明了，有待進(jìn)一步研究。患者應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下正確選擇、合理應(yīng)用口服降糖藥，確保安全有效地減少心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病選擇降糖藥的原則是什么

一、根據(jù)糖尿病的不同類型選藥：1型糖尿病患者自始至終都應(yīng)使用胰島素治療。2型糖尿病患者一般選用口服降糖藥治療。但在下列情況下需用胰島素治療：1、飲食、運(yùn)動(dòng)及口服降糖藥效果不好；2、出現(xiàn)嚴(yán)重急、慢性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、糖尿病視網(wǎng)膜病變、尿毒癥）；3、處于急性應(yīng)激狀態(tài)（如嚴(yán)重感染、大型創(chuàng)傷及手術(shù)、急性心腦卒中等）4、懷孕期。

二、根據(jù)2型糖尿病的自然病程選藥：在2型糖尿病早期，胰島素抵抗伴代償性的胰島素水平升高，首先應(yīng)該考慮選擇改善胰島素抵抗和（或）延緩葡萄糖吸收的藥物。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，患者胰島素分泌功能逐漸衰退，此時(shí)需再加用促進(jìn)胰島素分泌的藥物。

三、根據(jù)高血糖類型選藥：如果空腹血糖不高，只是餐后血糖高，則首選糖苷酶抑制劑（如拜糖平）或苯甲酸衍生物（如諾和龍）；如果空腹和餐后血糖都高，治療開(kāi)始即可聯(lián)合兩種作用機(jī)制不同的口服藥物，如“磺脲類+雙胍類”或者“磺脲類+噻唑烷二酮（羅格列酮和吡格列酮）類”。另外，對(duì)于初始時(shí)空腹血糖大于13.9mmol/L、隨機(jī)血糖16.7mmol/L的患者，可給予短期胰島素強(qiáng)化治療，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服藥。

四、根據(jù)體型選藥：理想體重（千克）=身高（厘米）-105，如果實(shí)際體重超過(guò)理想體重10%，則認(rèn)為體型偏胖，首選雙胍類或拜糖平。因?yàn)檫@類藥物有胃腸道反應(yīng)和體重下降的副作用，對(duì)于超重或肥胖患者來(lái)說(shuō)，正好化害為利；如果實(shí)際體重低于理性體重10%，則認(rèn)為體型偏瘦，應(yīng)該優(yōu)先使用胰島素促分泌劑（包括磺脲類和苯甲酸衍生物（如諾和龍），因?yàn)樵擃愃幬镉兄麦w重增加的副作用，對(duì)于消瘦者，正好一舉兩得。

五、根據(jù)年齡選藥：由于老年糖尿病患者對(duì)低血糖的耐受能力差，因此，不宜選用長(zhǎng)效、強(qiáng)力降糖藥物（如優(yōu)降糖），而應(yīng)選擇服用方便、降糖效果溫和的短效降糖藥物（如諾和龍、糖適平）。另外，為了避免低血糖帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，老年糖尿病的血糖控制目標(biāo)適當(dāng)放寬。兒童1型糖尿病主要用胰島素治療；二甲雙胍是目前唯一被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于兒童2型糖尿病治療的口服降糖藥。

六、根據(jù)有無(wú)合并癥選藥：如果糖尿病患者同時(shí)伴有肥胖、高血壓、高血脂、冠心病等疾病，首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑，這些藥物既可降低血糖，又能改善心血管病的危險(xiǎn)因素；如果糖尿病患者有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；如果患者有慢支、肺氣腫、心衰等缺氧性疾病，禁用雙胍類藥物，以免引起乳酸酸中毒；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮類；如果患者有輕度腎功能不全，最好選用主要經(jīng)膽道排泄的降糖藥如糖適平、諾和龍；如果嚴(yán)重的心肺腎等全身性疾病，則最好使用胰島素。

七、根據(jù)糖尿病患者對(duì)服藥的依從性選藥：對(duì)于經(jīng)常出差，進(jìn)餐不規(guī)律的糖尿病患者，選擇每天只需服藥一次的藥物（如格列美脲）更為方便適合?；颊唔槕?yīng)性更好，對(duì)于經(jīng)濟(jì)不寬裕的患者，還要將價(jià)格因素考慮在內(nèi)，以確保患者能夠維持長(zhǎng)期治療。