糖尿病腎病分為五個(gè)階段 糖尿病腎病怎么治？

糖尿病腎病是糖尿病全身微血管病性合并癥之一，因此發(fā)生糖尿病腎病時(shí)也往往同時(shí)合并其他器官或系統(tǒng)的微血管病如糖尿病視網(wǎng)膜病變和外周神經(jīng)病變。1型糖尿病病人發(fā)生糖尿病腎病多在起病10-15年左右，而2型糖尿病病人發(fā)生糖尿病腎病的時(shí)間則短，與年齡大、同時(shí)合并較多其他基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

根據(jù)糖尿病腎病的病程和病理生理演變過程，Mogensen曾建議把糖尿病腎病分為以下五期：

1。腎小球高濾過和腎臟肥大期

這種初期改變與高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分緩解。本期沒有病理組織學(xué)損傷。

2。正常白蛋白尿期

GFR高出正常水平。腎臟病理表現(xiàn)為GBM增厚，系膜區(qū)基質(zhì)增多，運(yùn)動(dòng)后尿白蛋白排出率（UAE）升高（>20μg/min），休息后恢復(fù)正常。如果在這一期能良好的控制血糖，病人可以長期穩(wěn)定處于該期。

3。早期糖尿病腎病期，又稱“持續(xù)微量白蛋白尿期”

GFR開始下降到正常。腎臟病理出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動(dòng)脈玻璃樣變。UAE持續(xù)升高至20～200μg/min 從而出現(xiàn)微量白蛋白尿。本期病人血壓升高。經(jīng)ACEI或ARB類藥物治療，可減少尿白蛋白排出，延緩腎臟病進(jìn)展。

4。臨床糖尿病腎病期

病理上出現(xiàn)典型的K-W結(jié)節(jié)。持續(xù)性大量白蛋白尿（UAE>200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，約30%病人可出現(xiàn)腎病綜合征，GFR持續(xù)下降。該期的特點(diǎn)是尿蛋白不隨GFR下降而減少。病人一旦進(jìn)入IV期，病情往往進(jìn)行性發(fā)展，如不積極加以控制，GFR將平均每月下降1ml/min。

5。終末期腎衰竭

GFR<10ml/min。尿蛋白量因腎小球硬化而減少。尿毒癥癥狀明顯，需要透析治療。

以上分期主要基于1型糖尿病腎病，2型糖尿病腎病則不明顯。

蛋白尿與糖尿病腎病進(jìn)展關(guān)系密切。微量白蛋白尿不僅表示腎小球?yàn)V過屏障障礙，同時(shí)還表示全身血管內(nèi)皮功能障礙并發(fā)現(xiàn)其與心血管并發(fā)癥密切相關(guān)。

糖尿病腎病的腎病綜合征與一般原發(fā)性腎小球疾病相比，其水腫程度常更明顯，同時(shí)常伴有嚴(yán)重高血壓。由于本病腎小球內(nèi)毛細(xì)血管跨膜壓高，加之腎小球?yàn)V過膜蛋白屏障功能嚴(yán)重?fù)p害，因此部分終末期腎衰竭病人亦可有大量蛋白尿。

診斷和鑒別診斷糖尿病病人臨床上出現(xiàn)腎臟損害應(yīng)考慮糖尿病腎病，家族中有腎臟病者、明顯高血壓、胰島素抵抗，GFR明顯過高或伴嚴(yán)重高血壓者為發(fā)生糖尿病腎病的高危因素。微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標(biāo)志。微量白蛋白尿指UAE持續(xù)升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐為30～300μg/mg。

由于微量白蛋白尿是臨床診斷早期糖尿病腎病的主要線索，目前美國糖尿病協(xié)會(huì)建議，對(duì)于1型糖尿病病人，起病5年后就要進(jìn)行尿微量白蛋白的篩查；而對(duì)于2型糖尿病則在確診糖尿病時(shí)應(yīng)同時(shí)檢查。但一次檢查陽性，還不能確診為持續(xù)微量白蛋白尿，需要在3～6月內(nèi)復(fù)查，如果3次檢查中2次陽性，則可確診；如為陰性，則應(yīng)每年檢查一次。

微量白蛋白尿還與糖尿病的其他多種并發(fā)癥有關(guān)，包括高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病等。因此出現(xiàn)微量白蛋白尿不一定就代表發(fā)生了糖尿病腎病，其出現(xiàn)以后是否必然進(jìn)展到明顯蛋白尿進(jìn)而慢性腎衰退尚存在爭議。在幾個(gè)較大系列的長期觀察中發(fā)現(xiàn)有微量白蛋白尿的糖尿病病人，10年中僅有30%～45%轉(zhuǎn)為臨床顯性蛋白尿，另有30%微量白蛋白尿消失，這在2型糖尿病中更明顯。因此應(yīng)多次檢查、連續(xù)隨訪才可判定。

明顯蛋白尿（>500mg/d）或腎病綜合征等均提示腎臟病變明顯，在1型糖尿病中，凡有蛋白尿同時(shí)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，特別是青春期后的病人，幾乎可以確定為糖尿病腎病。

2型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人，在診斷糖尿病腎病之前必須仔細(xì)排除其他可能引起蛋白尿的原因，尤其對(duì)于不能明確發(fā)病時(shí)間的2型糖尿病病人。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮糖尿病合并了其他腎臟?。孩儆忻黠@蛋白尿但無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變；②急性腎損傷；③腎炎性血尿，尿沉渣以畸形紅細(xì)胞為主或有紅細(xì)胞管型；④不伴高血壓的腎病綜合征；⑤短期內(nèi)蛋白尿明顯增加等。出現(xiàn)上述情況應(yīng)考慮腎活檢以除外其他原因的腎小球病。

治療糖尿病腎病治療依不同病期而異。臨床上主要針對(duì)以下幾方面：

1。控制血糖

糖基化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)盡量控制在7.0%以下。嚴(yán)格控制血糖可部分改善異常的腎血流動(dòng)力學(xué)；至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現(xiàn)；減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。

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糖尿病腎病中高血壓不僅常見，同時(shí)是導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展重要因素。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。該類藥物具有改善腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、減少尿蛋白排出，抑制系膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活性，改善濾過膜通透性等藥理作用。即使全身血壓正常的情況下也可產(chǎn)生腎臟保護(hù)功能，且不依賴于降壓后血流動(dòng)力學(xué)的改善。ACEI的副作用主要有高鉀血癥、腎功能減退和干咳等。降壓的靶目標(biāo)在伴有蛋白尿者血壓為130/80mmHg。β受體阻滯劑和利尿劑因其潛在的糖脂代謝紊亂作用不主張納入一線用藥，除非合并心動(dòng)過速或明顯水腫。鈣通道阻滯劑（CCB）在糖尿病腎病病人中的腎臟保護(hù)功能尚不明確，但地爾硫卓類的作用似乎優(yōu)于雙氫吡啶類，后者不推薦單獨(dú)用于糖尿病腎病病人。

3。飲食療法

高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過，因此主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)以高生物效價(jià)的動(dòng)物蛋白為主，早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/（kg·d），對(duì)已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期腎功能損傷病人，宜補(bǔ)充α-酮酸。另外，有人建議以魚、雞肉等部分代替紅肉類（如牛肉、羊肉、豬肉），并加用多不飽和脂肪酸。此外也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。

4。終末期腎臟病的替代治療

進(jìn)入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預(yù)后較非糖尿病者為差。

糖尿病腎病病人本身的糖尿病并發(fā)癥多見，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，應(yīng)適當(dāng)放寬腎臟替代治療的指征。一般內(nèi)生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明顯胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進(jìn)入維持性透析。血液透析與腹膜透析的長期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性較好，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺難建立，透析過程中易發(fā)生心腦血管意外；后者常選用持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），其優(yōu)點(diǎn)在于短期內(nèi)利于保護(hù)殘存腎功能，因不必應(yīng)用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人的血糖水平難以控制。

5。器官移植

對(duì)終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法，在美國約占腎移植病人的20%。近年來尸體腎移植的5年存活率為79%，活體腎移植為91%，而接受透析者其5年存活率僅43%?；铙w腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植。但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。

胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復(fù)正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人的生活質(zhì)量優(yōu)于單純腎移植者。