腎小管性酸中毒的檢查

由于原發(fā)性或繼發(fā)性原因?qū)е逻h(yuǎn)端腎小管排泌H+和維持小管腔液-管周間H+梯度功能障礙，使尿液酸化功能障礙，尿pH>6，凈酸排泄減少。正常情況下遠(yuǎn)曲小管HCO3-重吸收很少，排泌的H+主要腎小管細(xì)胞與管中Na2HPO3交換Na+，形成NaH2PO4-與NH4+不能彌散至細(xì)胞內(nèi)，因此產(chǎn)生較陡峭的小管腔液—管周間H+梯度。Ⅰ型RTA病人不能形成或維持這個梯度，故使H+儲積，而體內(nèi)HCO3-儲備下降，血液中CL-代償性增高，發(fā)生高氯性酸中毒。由于泌H+障礙，Na+-H+交換減少，必然導(dǎo)致Na+-K+交換增加，大量K+、Na+被排出體外，造成低鉀、低鈉血癥，病人由于長期處于酸中毒狀態(tài)，致使谷質(zhì)脫鈣，骨骼軟化而變形，游離出的鈣可導(dǎo)致腎鈣化或尿路結(jié)石。

診斷檢查

血液生化檢查

①血漿pH值、HCO3-或CO2結(jié)合力降低，②血氯升高，血鉀、血鈉降低，血鈣和血磷偏低，陰離子間隙正常，③血ALP升高。

尿液檢查

①尿比重低，②尿pH值>6，③尿鈉、鉀、鈣、磷增加，④尿氨顯著減少。

排泄分?jǐn)?shù)方法

從每日口服碳酸氫鈉2~10mmol/hg起，逐日增加劑量至酸中毒糾正，然后測定血和尿中HCO3-和肌酐（Cr）按下列公式計(jì)算：

FE HCO3-=（尿HCO3-/血HCO3-）÷（尿Cr/血Cr）×100

NH4CL負(fù)荷試驗(yàn)

口服NH4CL0.1g/kg，1小時內(nèi)服完，3~8小時內(nèi)收集血和尿液，測量血HCO3-和尿pH值，當(dāng)血HCO3-降至20mmol/L以下時，原pH>6具有診斷價值。尿pH<5.5，則可排出本病。NH4CL負(fù)荷試驗(yàn)對明顯酸中毒者不宜應(yīng)用。

腎功能檢查

早期為腎小管功能降低，待腎結(jié)石、腎鈣化導(dǎo)致梗阻性腎病時，可出現(xiàn)腎向球?yàn)V過率下降，血肌酐和BUN升高。

X線檢查

骨骼顯示骨密度普遍降低和佝僂病表現(xiàn)，可見陳舊性骨折。腹部平片可見泌尿系結(jié)石影和腎鈣化。

診斷與鑒別診斷

根據(jù)以上典型臨床表現(xiàn)，排除其他原因所致的代謝性酸中毒，尿pH>6者，即可診斷dR—TA，確定診斷應(yīng)具有：①即使在嚴(yán)重酸中毒時，尿pH也不會低于5.5，②有顯著的鈣、磷代謝紊亂及骨骼改

腎小管

變，③尿銨顯著降低，④FE HCO3-<5%，⑤氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)陽性。

如早期發(fā)現(xiàn)，長期治療，方法腎鈣化及骨骼畸形的發(fā)生，預(yù)后良好，甚至可達(dá)正常的生長發(fā)育水平。有些病人可自行緩解，但也有部分病人可發(fā)展為慢性腎衰竭而死亡。

治療方案

糾正酸中毒

兒童有6%~15%的碳酸氫鹽從腎臟丟失，在成人<5%，故可給予2.5~7mmol/（kg.d）的堿性藥物。?？诜妓釟溻c或用復(fù)方枸櫞酸溶液（Shohl液，含枸櫞酸140g，枸櫞酸鈉98g，加水1000ml），每ml Shohl液相當(dāng)于1mmol的碳酸氫鈉鹽。開始劑量2~4mmol/（kg.d），最大可用至5~14mmol/（kg.d），直至酸中毒糾正。

糾正電解質(zhì)紊亂

低鉀血癥可服10%枸櫞酸鉀0.5~1mmol/（kg.d）每日3次。不宜用氯化鉀，以免加重高氯血癥。

腎性骨病的治療

可用維生素D、鈣劑。維生素D劑量5000—10000IU/d，但應(yīng)注意：①從小劑量開始，緩慢增量，②監(jiān)測血藥濃度及血鈣之尿鈣濃度及時調(diào)整劑量，防止高鈣血癥的發(fā)生。

利尿劑

噻嗪類利尿劑可減少尿鈣排泄，促進(jìn)鈣回吸收，防止鈣在腎內(nèi)沉積。如氫氯噻嗪1—3mg/（kg.d），分3次口服。

補(bǔ)充營養(yǎng)

保證入量，控制感染及原發(fā)疾病的治療均為非常重要的措施。

注意事項(xiàng)

對有尿崩癥、失鉀、周期性麻痹、反復(fù)發(fā)生的腎盂腎炎，骨或關(guān)節(jié)痛、病理性骨折病人，尤其是女性患者，應(yīng)考慮dRTA可能性，懷疑時檢查血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)，同時留尿測pH。