藥物太多看花眼？藥物治療管理助患者個(gè)體化用藥

你在用藥時(shí)是否也出現(xiàn)過以下疑問：某種藥物我吃了很久了，可以停藥嗎？需要調(diào)整劑量嗎？朋友說吃某種藥對(duì)降壓/降糖好，自己可以吃嗎？看了好幾個(gè)醫(yī)生開了不同的藥，可以一起吃嗎？南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)科副主任藥師鄭萍來幫助大家解開這類用藥疑惑。

藥物治療管理助患者合理用藥

藥物治療管理（MTM），是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的藥師對(duì)患者提供藥物評(píng)估、用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)科副主任藥師鄭萍介紹，MTM是一個(gè)以患者為中心的服務(wù)過程，包括分析和評(píng)估患者及其全部藥物治療方案。MTM服務(wù)包括5大核心要素：藥物治療評(píng)估、個(gè)人用藥記錄、藥物治療行動(dòng)計(jì)劃、干預(yù)和/或轉(zhuǎn)診、文檔記錄和隨訪。簡(jiǎn)單來說，就是專業(yè)藥師為患者提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，幫助患者實(shí)現(xiàn)合理用藥。

MTM針對(duì)哪些人群呢？鄭萍表示，以下幾種類型均可適用：在多個(gè)醫(yī)院就診，出具了不同藥物處方，對(duì)藥物存在疑問；至少有一種慢性疾病或慢性健康問題的患者（如冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病、心力衰竭等）；正在服用5種及以上藥物（包括處方藥、OTC、中草藥、膳食補(bǔ)充劑）；檢查結(jié)果異常，可能是藥物引起或可用藥物來治療；正在使用高危藥物，包括治療指數(shù)窄的藥物（如華法林、苯妥英）；不正確使用藥物（漏服藥物、自行減藥或停藥）。

個(gè)體化用藥至關(guān)重要

“患者服用藥物過程中，容易出現(xiàn)與藥物有關(guān)的或與預(yù)期治療結(jié)果相悖的不良事件。”鄭萍介紹，對(duì)于長(zhǎng)期用藥但是病情控制不佳的患者，有可能需要增加藥物治療，或是由于藥物治療無效、藥物治療劑量過低；對(duì)于患有多種合并癥的患者，可能需要使用多種藥物治療，就容易導(dǎo)致藥物治療過度和藥物相互作用；對(duì)于依從性較差的患者，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，未規(guī)律服用藥物，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。因此，個(gè)體化用藥至關(guān)重要。

鄭萍還分享了一個(gè)案例：61歲女性患者，既往高血壓、高脂血癥、糖尿病7年，長(zhǎng)期服用“阿司匹林、美托洛爾、非諾貝特、瑞舒伐他汀鈣片、瑞格列奈、二甲雙胍”，3個(gè)月前增加降糖藥物，共三聯(lián)口服藥物降糖?；颊?個(gè)月前晚睡平躺時(shí)出現(xiàn)胸悶不適，2周前胸悶癥狀加重，難以入睡。

鄭萍評(píng)估及建議，針對(duì)高血壓，如無禁忌癥，ACEI/ARB類藥物應(yīng)作為糖尿病合并高血壓的首選藥物?；颊哐獕嚎刂撇患?，在美托洛爾基礎(chǔ)上加用貝那普利降壓。針對(duì)糖尿病，患者3個(gè)月前由二聯(lián)降糖增加為三聯(lián)降糖，夜間出現(xiàn)胸悶不適，懷疑夜間低血糖。停用瑞格列奈，增加二甲雙胍用量為1.0g，bid，繼續(xù)服用。針對(duì)高脂血癥，他汀類藥物與非諾貝特聯(lián)用增加肝臟毒性。患者LDL-C 2.60mmol/L，TG 1.56mmol/L，停用非諾貝特，單用瑞舒伐他汀鈣片降脂。

另外，患者通過參加藥學(xué)門診就診時(shí)，需要帶上既往服用的藥物（處方藥、OTC、中草藥、膳食補(bǔ)充劑）及近期住院和出院記錄等，藥師會(huì)通過藥物重整全面評(píng)估患者藥物治療方案，目的是避免與藥物治療相關(guān)的問題，如遺漏藥物、重復(fù)用藥、給藥劑量錯(cuò)誤或藥物相互作用。從患者角度，MTM服務(wù)可以幫助患者減少藥物治療相關(guān)問題。