廖寧：乳腺癌治療刻不容緩

普通人談癌色變，乳腺癌患者卻是談復(fù)發(fā)色變，因?yàn)閺?fù)發(fā)是導(dǎo)致乳腺癌患者死亡的最主要原因。那么，為什么說乳腺癌的治療刻不容緩呢？乳腺癌到底要如何治療？家庭醫(yī)生在線請到廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心乳腺科廖寧主任、中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤防治中心乳腺內(nèi)科王樹森副主任醫(yī)師，為大家解答相關(guān)問題。

專家簡介：廖寧，廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心乳腺科主任，中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會委員。于1997年至1999年獲法國獎學(xué)金赴法國國家腫瘤中心，從師法國腫瘤協(xié)會主席、歐洲共同體醫(yī)學(xué)院聯(lián)盟主席、歐洲最負(fù)盛名乳腺癌專家之一的HENRI PUJOL教授 主攻乳腺外科專業(yè)。2003年赴美國OHIO，CINCINNATI外科微創(chuàng)中心深造，專攻乳腺微創(chuàng)外科。目前開展乳腺癌多學(xué)科綜合治療及基因研究。

王樹森，中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)科副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師。中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會化療學(xué)組委員，廣東省抗癌協(xié)會化療專業(yè)委員會秘書，廣東省抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會秘書。長期從事腫瘤的診斷與治療工作。在乳腺癌、淋巴瘤、鼻咽癌、軟組織腫瘤的診斷及治療方面，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究。主持及參與廣東省自然科學(xué)基金、國家自然科學(xué)基金多項(xiàng)，以第一作者發(fā)表論文十余篇。

王樹森：乳腺癌是一種比較常見的惡性腫瘤，現(xiàn)在多個(gè)國家乳腺癌的發(fā)病率都還是呈現(xiàn)上升的趨勢。不過，近年來有些變化，有些發(fā)達(dá)國家乳腺癌的發(fā)病率下降了，這有多方面的原因，其中主要的原因是激素替代療法的摒棄使用，使得發(fā)病率有所下降。但在中國，乳腺癌發(fā)病率還在逐年上升。乳腺癌的復(fù)發(fā)率是和多方面的因素相關(guān)的。以前乳腺癌的早期診斷率比較低，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候期別相對比較晚，這種期別比較晚的乳腺癌，治療以后復(fù)發(fā)率肯定是比較高的?？偟膩碚f，根據(jù)我們醫(yī)院在三四年前做過的一些國內(nèi)發(fā)病率統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來看，在廣州有十萬分之三十的發(fā)病率，但復(fù)發(fā)率方面應(yīng)該是在百分之三四十，復(fù)發(fā)率是蠻高的。這主要是因?yàn)樵\斷的時(shí)候一期病例比較少，如果一期病例比較多的話復(fù)發(fā)率就會比較低，而三期病例占的比例比較大的話復(fù)發(fā)率就會升高。復(fù)發(fā)率下降的原因，是因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在早診的病人比較多了。，另外一方面是因?yàn)橹委熓侄蔚倪M(jìn)步。乳腺癌特別強(qiáng)調(diào)綜合治療，我們手術(shù)技術(shù)在進(jìn)步，輔助以很好的、精確的放射治療，再加上現(xiàn)在的內(nèi)分泌治療、靶向治療，綜合治療的進(jìn)步也是導(dǎo)致復(fù)發(fā)率下降的一個(gè)主要的原因。

家庭醫(yī)生在線：那也就是說雖然復(fù)發(fā)率在下降，但是比例也挺高的，我們患者可能治療以后還要擔(dān)心復(fù)發(fā)的問題，患者在這方面是不是會有一些心理的恐懼？廖教授您可以給我們講一講，他們應(yīng)該怎么來看待這個(gè)問題？

廖寧：對于乳腺癌，確實(shí)很多的患者非常擔(dān)心復(fù)發(fā)，這主要是因?yàn)閷τ谌橄侔?shù)據(jù)的一些恐懼。為什么呢？得了癌，特別是乳腺癌，將意味著可能有些病人會在未來復(fù)發(fā)。一般在手術(shù)后，的一至三年里，全球有60%到80%的病人會復(fù)發(fā)。在這些復(fù)發(fā)的病人里面，又有25%的病人最終死于乳腺癌。在這種情況下，病人對復(fù)發(fā)的恐懼是相當(dāng)大的。一般出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，比如說肝的、肺的轉(zhuǎn)移，那病人復(fù)發(fā)期的生存時(shí)間大概平均是兩年左右，正是因?yàn)檫@樣，我們作為臨床醫(yī)生會非常重視復(fù)發(fā)的問題。

家庭醫(yī)生在線：您剛才提到的這個(gè)復(fù)發(fā)的高危期是三年左右，二位的臨床經(jīng)驗(yàn)比較多，您遇到的臨床患者有沒有過了三年的高危期還會復(fù)發(fā)的呢？

廖寧：那肯定有，因?yàn)橐话闳橄侔┑膹?fù)發(fā)有兩個(gè)高峰，一個(gè)在手術(shù)后的一到三年，特別是對于HER2過度表達(dá)高風(fēng)險(xiǎn)的一些病人，比如腋窩淋巴是陽性的，腫瘤總數(shù)比較大的病人。還有對于激素依賴的乳腺癌的病人，在術(shù)后的第六年到第八年，又是一個(gè)復(fù)發(fā)的高峰。這個(gè)是時(shí)間上的復(fù)發(fā)高峰。在臨床上，在對于分期不一樣的情況下，又有不同的特點(diǎn)，像腋窩淋巴結(jié)的一個(gè)情況，如果是一個(gè)淋巴結(jié)或者低于一個(gè)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的病人，那么她5年的復(fù)發(fā)只有20%；如果腋窩淋巴結(jié)有一到三個(gè)轉(zhuǎn)移，那么就是30%到40%，在5年內(nèi)肯定要復(fù)發(fā)了；如果腋窩淋巴結(jié)是四個(gè)淋巴結(jié)的，她的5年的復(fù)發(fā)大概是44%左右；如果大于四個(gè)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移的話，那么他在5年內(nèi)復(fù)發(fā)的百分比就是54%到60%，就非常的高了，所以一般有這些在臨床的數(shù)據(jù)上提示我們這些特點(diǎn)。

家庭醫(yī)生在線：就是說她復(fù)發(fā)的年限也和她個(gè)體的情況有關(guān)系。復(fù)發(fā)率這么高，那基本上我們這些乳腺癌患者可能從開始治療到手術(shù)以后就應(yīng)該預(yù)防復(fù)發(fā)了。王教授請您給我們介紹介紹我們應(yīng)該怎么預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)呢？

王樹森：其實(shí)剛剛已經(jīng)提到了復(fù)發(fā)對于乳腺癌患者來說，接受了初始治療以后風(fēng)險(xiǎn)是一直存在的?？陀^存在有兩個(gè)峰，一到三年和六到八年的兩個(gè)高峰，但是在整個(gè)乳腺癌的治療病史當(dāng)中，應(yīng)該說時(shí)時(shí)刻刻都存在著復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)對于一個(gè)具體的患者來說是有差異的，患者到底復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有多大，和她初步診斷的時(shí)候許多因素有關(guān)，像剛才廖教授講到的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)、腫瘤的大小、跟患者ER、PR、HER2的表達(dá)情況、腫瘤組織的分期等等很多因素，都會影響到復(fù)發(fā)率的高低。 

 如何預(yù)防復(fù)發(fā)，首先是初始治療的時(shí)候，對于那些高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們要給與足夠的干預(yù)治療，根據(jù)她腫瘤的生物學(xué)行為的特點(diǎn)，如果有ER、PR表達(dá)的患者，這種患者應(yīng)該接受輔助的內(nèi)分泌治療，對于那些有HER2高表達(dá)的患者，我們需要患者接受輔助的靶向治療，用赫賽汀抗HER2這種治療。另外還有很重要的手段是化學(xué)治療，化學(xué)治療同樣我們要根據(jù)患者初始診斷情況，根據(jù)腫塊的大小，根據(jù)其他的一些綜合的判斷，看看選擇什么樣的化療方案，因?yàn)楝F(xiàn)在輔助化學(xué)治療的藥物非常非常多，我們有些患者可能用一些副作用比較小的、相對緩和的一些藥物，就可以控制復(fù)發(fā)，有些患者可能要考慮用一些相對來說比較強(qiáng)的一些聯(lián)合化療方案。

現(xiàn)在化療藥有很多種，從以前最早的CMF方案，以后蒽環(huán)類為主的ACFAC，到以后以紫杉類的藥物FAC后面跟T或者AC—T等等這些方案，我想這些東西都是建立在我們對患者病情判斷的基礎(chǔ)上。首先進(jìn)行判斷，然后如果覺得復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的，可以逐步的干預(yù)治療，這一些都是預(yù)防復(fù)發(fā)的一些主要的措施。另外對患者來說，我覺得心理上也不要太恐懼、太緊張，因?yàn)閷τ谌橄侔﹣碚f，整體治療效果還是不錯的，對I期乳腺癌來說，可能治愈率有90%左右，大部分患者是可以治愈的，患者要保持一個(gè)輕松的樂觀的心情是非常重要的。

家庭醫(yī)生在線：剛才您也提到了幾種治療方法，我們今天重點(diǎn)就講一下內(nèi)分泌的治療，之前你也提到了不同的患者適合不同的治療類型，想請您具體的介紹一下什么患者適合內(nèi)分泌治療呢？

廖寧：從03年開始，全球的科學(xué)家們都投入到乳腺癌的研究當(dāng)中去，我們深入到分子的水平進(jìn)行乳腺癌的分類，03年開始我們就有l(wèi)uminal A、luminal B，或者是HER2過度表現(xiàn)型，或者是三陰的乳腺癌，也就是說從分子的水平對乳腺癌進(jìn)行分類。其中有一類就是叫做激素依賴性的乳腺癌，這一類病人是占所有的乳腺癌病人的比例中最高的。在中國，激素依賴的乳腺癌占50%以上。這個(gè)激素依賴的乳腺癌就是對內(nèi)分泌治療有效、敏感的一類乳腺癌，所以對這類病人我們可以選擇內(nèi)分泌治療。

家庭醫(yī)生在線：那您提到這個(gè)激素水平，我們在進(jìn)行內(nèi)分泌治療之前需不需要去測試他這個(gè)激素狀態(tài)？

廖寧：這是需要的。在正常的乳腺組織，我們可以看到，導(dǎo)管上皮的細(xì)胞都是帶有雌性激素受體和孕激素受體的。一般的情況下都是個(gè)強(qiáng)陽性，我們在腫瘤進(jìn)行了切除以后，把腫瘤送到病理科進(jìn)行病理分析，除了獲得一個(gè)病理性診斷以外，我們還用免疫組化方法對它進(jìn)行檢測，去檢測雌性激素受體ER以及孕激素受體PR。任何一個(gè)是陽性，我們都可以說可能是激素依賴的乳腺癌，這些病人我們都可以進(jìn)行內(nèi)分泌治療。

家庭醫(yī)生在線：像現(xiàn)在在國內(nèi)的各大醫(yī)院里，接受這些治療、測試都是比較方便的吧？

廖寧：這是非常方便的手段，也是非常標(biāo)準(zhǔn)的，很多的病理科都可以做到，包括一些基層醫(yī)院的病理科醫(yī)生都是可以做到的。

家庭醫(yī)生在線：我們現(xiàn)在有一種說法，說患了乳腺癌是生命中的第一次劫難，如何防止它的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移就是乳腺癌患者生命中的第二次起跑，又說第二次起跑是否能夠完全被患者自己掌握要看她能不能及早的、長期的接受內(nèi)分泌治療。這說話可能有點(diǎn)繞口，但是我大概明白這個(gè)意思，就是說復(fù)發(fā)能不能預(yù)防、控制，還是要看患者對內(nèi)分泌治療的堅(jiān)持，你看這種說法是否完全對呢？

王樹森：其實(shí)這就談到了患者這種治療的依從性是非常重要的，剛才講到乳腺癌初始手術(shù)之后，其后這種綜合治療手段，包括內(nèi)分泌治療、化學(xué)治療以及放射治療等等，對于預(yù)防復(fù)發(fā)是起到非常重要的作用的，但是這些手段都會有一些副作用，或多或少對患者有些影響，比如內(nèi)分泌治療，是需要長期服用藥物的，醫(yī)生可能給你開這樣的處方，開藥讓你吃三個(gè)月、六個(gè)月然后再回來看，患者就要很好的遵從醫(yī)囑，，如果我們把她們看作是這種第二次起跑的話，可以理解為掌握在患者自己的手中，如果說每天不是那么規(guī)律的去吃藥，而是三天打魚兩天曬網(wǎng)這種形式，可能對治療效果就會有影響，患者得了乳腺癌以后，醫(yī)生給出的這些治療方法，患者一定要很好的去遵從這種規(guī)定，從這個(gè)角度來說，這種說法也不為過。

家庭醫(yī)生在線：其實(shí)就是強(qiáng)調(diào)患者依從性的重要性。

廖寧：但是我覺得這個(gè)問題最重要的是，我們的患者，特別是這些激素依賴性的女性患者，我們怎么去理解內(nèi)分泌治療。患者必須理解內(nèi)分泌治療重要性。因?yàn)樵谏鲜兰o(jì)70年代開始在全國、全世界，包括美國、歐洲這些國家進(jìn)行了超過四萬人的大型臨床研究，對他莫西芬，最早的一個(gè)內(nèi)分泌藥物進(jìn)行內(nèi)分泌治療的臨床研究，證實(shí)了五年的內(nèi)分泌治療有效的降低了乳腺癌的復(fù)發(fā)。所以在這種情況下，患者要明白一個(gè)道理，內(nèi)分泌治療對他們來說是一種生存的保障，完成這個(gè)治療，我覺得可能會更給她們帶來信心。

家庭醫(yī)生在線：就是說如果要求患者依從性好的話，還得從他自己本身對疾病的認(rèn)識出發(fā)。

廖寧：治療的重要性對她們來說是非常重要的。

家庭醫(yī)生在線：那內(nèi)分泌治療采用的藥物一般都有哪些？

廖寧：內(nèi)分泌治療的藥物是非常多的，包括剛才我提到的他莫西芬，還有芳香化酶抑制劑，這些藥物在乳腺癌，轉(zhuǎn)移性乳腺癌，包括手術(shù)治療的一些應(yīng)用里都非常廣泛。

家庭醫(yī)生在線：您剛才提到的芳香化酶抑制劑，感覺它使用的人群受限是不是比較多，比如說是不是只有絕經(jīng)后的激素受體呈陽性的才能用呢？絕經(jīng)前的患者能不能用呢？

王樹森：是這樣的，就是說是否適合內(nèi)分泌治療，首先要判斷她是不是激素依賴性的患者，如果是激素依賴性的患者就適合內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療我們選取的藥物很多，有三苯氧胺，有芳香化酶抑制劑，像瑞寧得等等，但是每一種藥物都有他的適應(yīng)人群。早在上世紀(jì)70年代開始做的臨床研究是他莫西芬，它是對絕經(jīng)后、絕經(jīng)前患者都可以使用的一類藥物。

近年來，在晚期乳腺癌的治療當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)芳香化酶抑制劑是優(yōu)于他莫西芬的，1998年開始了最早的一個(gè)芳香化酶抑制劑用于乳腺癌的輔助治療研究，叫ATAC100研究，就是瑞寧得研究，發(fā)現(xiàn)對于絕經(jīng)后的患者而言，如果初始使用芳香化酶抑制劑瑞寧得的話，療效優(yōu)于三苯氧胺，對于絕經(jīng)后受體陽性的患者來說，如果患者適合做內(nèi)分泌治療的話，應(yīng)該考慮首先給她用芳香化酶抑制劑，對絕經(jīng)前的患者，目前總的來說，對于那些常規(guī)的一些復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)這些，還是考慮三苯氧胺這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的治療，但是對部分患者我們也可以考慮用芳香化酶抑制劑，但是要有前提，一定要是去勢以后，但去勢以后是否一定加上芳香化酶抑制劑是優(yōu)于去勢加上三苯氧胺，目前實(shí)驗(yàn)證據(jù)還不是很多。

總的來說，絕經(jīng)前患者，目前我們推薦還是以三苯氧胺為主，對于某些或者是去勢的患者或特別高危的患者，可以考慮去勢加上芳香化酶抑制劑，但這個(gè)證據(jù)不是很充分，目前的標(biāo)準(zhǔn)還是他莫西芬。

家庭醫(yī)生在線：剛才您也提到這兩種藥的一個(gè)比較了，像現(xiàn)在我們是不是已經(jīng)更偏向于用芳香化酶抑制劑的藥物呢？

王樹森：我剛剛說了，我們要分幾個(gè)情況來談，對于晚期的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌來說，其實(shí)早期一開始，芳香化酶抑制劑推向市場，批的適應(yīng)癥就是在這里，有頭對頭對比，無論是近期療效還是遠(yuǎn)期生存，芳香化酶抑制劑都是優(yōu)于三苯氧胺的。 輔助治療當(dāng)中，現(xiàn)在有好多大的研究，應(yīng)該來說每個(gè)研究都是上萬例的范疇了，其他另外的芳香化酶抑制劑的話都有八千多例，有九千多例的患者都證明，如果初始使用芳香化酶抑制劑是優(yōu)于他莫西芬的，所以對于輔助治療來說，對于絕境后雌激素受體陽性的，應(yīng)該來說，他莫西芬原來的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)受到了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，芳香化酶抑制劑在這里面占的份額要引起我們大家的重視的。我覺得對于那些適合使用芳香化酶抑制劑的患者的話應(yīng)該是可以考慮。

家庭醫(yī)生在線：像瑞寧得這個(gè)藥物有沒有什么副作用嗎？

廖寧：其實(shí)藥物的療效，一定會伴隨不良的藥物副作用，但是我們從很多的臨床研究、包括剛才提到的臨床研究，是專門研究瑞寧得最早的、超過十年的臨床研究，可以看到應(yīng)用瑞寧得這個(gè)芳香化酶抑制劑的安全性是很高的。當(dāng)然我們說，在用這一類的芳香化酶抑制劑的時(shí)候，最大的、主要的毒副作用是對骨質(zhì)的影響，會產(chǎn)生骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)的丟失，但是他莫西芬有來自血管的栓塞，還有一些子宮內(nèi)膜異位、子宮內(nèi)膜癌，對于這些毒副作用，瑞寧得這一類芳香化酶抑制劑是有它的優(yōu)勢的，當(dāng)然我們在比較不同的藥物的時(shí)候我們肯定首先要強(qiáng)調(diào)他們的療效，同時(shí)比較他們的毒副作用，這是非常重要的。剛才您提到的，是不是現(xiàn)在大家越來越傾向于用瑞寧得，這個(gè)不能說大眾已經(jīng)接受了用瑞寧得就是瑞寧得，其實(shí)從目前，國際的多個(gè)指南，包括美國的指南，和最具權(quán)威的NCCN指南，還有來自剛剛在瑞士開完的歐洲肝癌大學(xué)的指南來說，來自全球十七個(gè)國家的專家投票，最后決定，，最標(biāo)準(zhǔn)最好的對于絕經(jīng)后的乳腺癌患者內(nèi)分泌治療，82%的專家投票，認(rèn)為起始運(yùn)用瑞寧得這一類芳香化酶抑制劑，是他們的首選。因此說，目前從指南來看，瑞寧得這一類芳香化酶抑制劑已經(jīng)是個(gè)標(biāo)準(zhǔn)了。

家庭醫(yī)生在線：就是有這種趨勢了。

王樹森：稍微強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的是，我們的醫(yī)學(xué)其實(shí)是一個(gè)群體的醫(yī)學(xué)，我們有這樣一個(gè)數(shù)據(jù)，但是每個(gè)病人，我們需要個(gè)體化治療。剛剛也提到了不同的藥有療效也有副反應(yīng)，芳香化酶抑制劑瑞寧得這一類藥物和他莫西芬都是有副反應(yīng)的，只是有些副反應(yīng)是不一樣的，三苯氧胺我們特別擔(dān)心會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌、栓塞性疾病，而瑞寧得可能會導(dǎo)致骨質(zhì)丟失、骨質(zhì)疏松，所以年齡大的患者，如果本身存在骨質(zhì)疏松的這種患者，我想，有時(shí)候考慮使用他莫西芬也是恰當(dāng)?shù)?，我們要盡快的做骨密度測定，如果在使用內(nèi)分泌治療之前這個(gè)患者就是一個(gè)骨質(zhì)疏松的患者的話，考慮使用他莫西芬也是有一定道理的。

家庭醫(yī)生在線：我們之前對這期節(jié)目做了一些預(yù)告，也有一個(gè)網(wǎng)友她提了些問題，這個(gè)問題是問我們廖主任的：廖醫(yī)生您好，我今年五十三歲了，是去年六月份發(fā)現(xiàn)的乳腺癌，現(xiàn)在醫(yī)生檢測的數(shù)據(jù)是ER兩個(gè)加，然后PR是陰性， erbB2是兩個(gè)加，做了手術(shù)以后又做了六個(gè)療程的化療，現(xiàn)在是否能進(jìn)行內(nèi)分泌治療。

廖寧：這個(gè)病人是個(gè)53歲的病人，那我想要了解一下這個(gè)病友是不是確認(rèn)絕經(jīng)后，絕經(jīng)后的意思是停止月經(jīng)兩年，首先要保證她是個(gè)絕經(jīng)后的病人；接下來我們要看erbB2，就是我們說的HER2過度表達(dá)是否可逆，她是兩個(gè)+，一般三個(gè)+我們就肯定是陽性。這個(gè)病人HER2 erbB2免疫組化是兩個(gè)+，就要做一個(gè)FISH的檢測，如果是陽性的結(jié)果，她就是HER2過度表達(dá)的乳腺癌，這時(shí)候她就還需要進(jìn)行HER2靶點(diǎn)的分子靶向治療；如果FISH檢測是一個(gè)陰性的結(jié)果，從這個(gè)臨床數(shù)據(jù)來說，這個(gè)病人就是激素依賴性的乳腺癌。這個(gè)病人有她的特點(diǎn)，她是ER強(qiáng)陽性，兩個(gè)+，PR是陰性的，這類病人又是集中在激素依賴性乳腺癌的亞型病人，相對來說，她的預(yù)后是相對沒有ER陽性、PR陽性對內(nèi)分泌治療這么好的一組病人，所以對這種病人除了完成化療，我認(rèn)為持續(xù)的內(nèi)分泌治療是必要的。她說“現(xiàn)在沒有什么其他治療”這句話我不知道是醫(yī)生給她的建議還是她自己認(rèn)為，如果是醫(yī)生給她的建議我就認(rèn)為不是很貼切，我認(rèn)為目前給她最佳的治療是開始內(nèi)分泌治療。如果確定她是一個(gè)絕經(jīng)后的乳腺癌的話，根據(jù)美國的指引，包括中國版NCCN指引，還有歐洲的指引，起始應(yīng)用瑞寧得這一類的芳香化酶抑制劑目前是首選的治療。

家庭醫(yī)生在線：我們判斷病人是否要進(jìn)行內(nèi)分泌治療都是很謹(jǐn)慎的，在進(jìn)行內(nèi)分泌治療過程中，使用藥物是不是也有一些注意事項(xiàng)呢？

王樹森：剛剛說了一個(gè)是選藥，根據(jù)一些特征、腫瘤的生物學(xué)行為，另外在治療過程中，其實(shí)內(nèi)分泌藥物都是有一些副反應(yīng)的，要根據(jù)出現(xiàn)的副反應(yīng)做調(diào)整。如果首先選擇了芳香化酶抑制劑，患者就要考慮何時(shí)選用芳香化酶抑制劑，但如果用了之后五官科癥狀非常非常嚴(yán)重，通過處理也不能緩解的話，我想可以嘗試換用不同的芳香化酶抑制劑，還可以考慮換用雌激素受體的拮抗劑，包括他莫昔芬等等；另外特別要注意的是內(nèi)分泌治療要堅(jiān)持，要長久地堅(jiān)持，內(nèi)分泌治療是要強(qiáng)調(diào)一定的時(shí)間，以前最早做臨床研究的時(shí)候覺得是不是內(nèi)分泌治療1年就足夠了，后來發(fā)現(xiàn)2年比1年好，再發(fā)現(xiàn)5年比2年還好，現(xiàn)在還有研究顯示，更長的時(shí)間還可能使患者獲得更多的利益，我們目前認(rèn)為至少需要服用5年的內(nèi)分泌治療藥物，是否需要更長的時(shí)間，不同的患者我們會進(jìn)行個(gè)體化處理。比如那些特別高危的絕經(jīng)的乳腺癌患者服用過5年的他莫昔芬，可以再用5年的芳香化酶抑制劑。要強(qiáng)調(diào)的就是要規(guī)則、及時(shí)地服用藥物，不要隨意間斷。

家庭醫(yī)生在線：就是說起始時(shí)間點(diǎn)很重要，長期堅(jiān)持也很重要。還有網(wǎng)友問，我選一個(gè)給王教授的問題，她說她是替她媽媽問的，她媽媽已經(jīng)吃了三苯氧胺快3年了，也沒有什么特別的感覺，醫(yī)生現(xiàn)在建議她換瑞寧得，她想問問教授是不是可以？

王樹森：這個(gè)問題不能簡單地回答可以或者不可以，首先要搞清楚她媽媽的情況，是不是絕經(jīng)后的患者，剛才已經(jīng)提到了，只有絕經(jīng)后的患者我們才會推薦使用芳香化酶抑制劑；如果根據(jù)絕經(jīng)的嚴(yán)格定義判定她已經(jīng)絕經(jīng)的話，有服用了3年的三苯氧胺了，沒有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，可以考慮換用瑞寧得治療。其實(shí)很多研究都證實(shí)，兩到三年的雌激素受體拮抗劑，包括三苯氧胺這一類藥物，然后再改換芳香化酶抑制劑，比單獨(dú)使用雌激素受體拮抗劑五年有更好的療效。如果她媽媽這種情況，我們判定是個(gè)絕經(jīng)后的患者，我建議她換瑞寧得這類芳香化酶抑制劑；但是如果還是一個(gè)絕經(jīng)前的患者，雌激素受體水平還比較高，繼續(xù)使用他莫昔芬。

家庭醫(yī)生在線：就是還是要看具體的情況。您剛才提到內(nèi)分泌治療需要堅(jiān)持5年這么長的時(shí)間，這期間如果有其他的情況出現(xiàn)就需要定期的隨訪、定期的檢查和項(xiàng)目來監(jiān)測一些情況，這方面您是建議內(nèi)分泌治療的患者多久去醫(yī)院復(fù)查一次？

王樹森：其實(shí)是這樣，內(nèi)分泌治療一般要長期服用，我們建議患者4-6個(gè)月隨診一次，見一下自己的主治醫(yī)生。要做哪些檢查，要根據(jù)她服用的一些藥物，絕經(jīng)前的患者服用他莫昔芬的話，他莫昔芬有子宮內(nèi)膜的副作用，可以導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚，這種患者每年至少做一次子宮內(nèi)膜檢查的彩超、B超，測定一下子宮內(nèi)膜的厚度；如果芳香化酶抑制劑的話，我們會建議做一次骨密度，看對骨質(zhì)丟失的影響情況。另外隨訪過程中，醫(yī)生還會看一下，患者是不是已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，如果對于保乳手術(shù)的患者，規(guī)則治療之后有復(fù)發(fā)，我們能夠早期發(fā)現(xiàn)，這些患者仍然有治愈的機(jī)會，因此這種隨訪是非常重要的，保乳的病人如果局部乳房再有腫塊復(fù)發(fā)的話，可以再接受全乳切除等等這些治療，對于局部的復(fù)發(fā)都可以考慮一些積極地局部的治療手段，患者仍然有非常好的治療機(jī)會；另外還要看看有沒有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，乳腺癌最常見的是脖子部、肺、肝、腦、骨骼等等部位，我們要根據(jù)相應(yīng)的影像學(xué)檢查來判定患者是否有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，如果早期發(fā)現(xiàn)的話，患者還存在一些治療機(jī)會。所以監(jiān)測隨訪是非常重要的，一個(gè)是看一下內(nèi)分泌治療的藥物是否已經(jīng)產(chǎn)生了毒副反應(yīng)，另外就是了解一下患者是不是仍然處在無病生存的狀態(tài)。

家庭醫(yī)生在線：之前跟廖教授溝通的時(shí)候也提到芳香化酶抑制劑跟其他的藥物有些不同，那是用這類藥物的隨訪是不是更重要一些？

廖寧：其實(shí)我覺得隨訪不單是對于激素依賴的乳腺癌病人，對于所有乳腺癌病人，嚴(yán)密的隨訪都是需要的。目前根據(jù)美國和歐洲的指南，如果是浸潤性的癌，每6個(gè)月隨訪一次是個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，在頭3年的復(fù)發(fā)高峰里，我們建議乳腺癌患者是3個(gè)月見?？漆t(yī)生一次，在第4到第5年建議是6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，進(jìn)入術(shù)后的第6年，1年一次的術(shù)后隨訪是必須的。在這些間隔當(dāng)中需要做一些什么檢查，你的專科醫(yī)生會告訴你具體怎么做，包括一些血液的和特殊器官的檢查，這是非常重要的。因此我想并不是說因?yàn)槟阍诜梅枷慊敢种苿┠愕碾S訪更需要，不能這么說，應(yīng)該說應(yīng)用芳香化酶抑制劑的病人對骨密度的跟蹤比其他類型的乳腺癌更為重要，也就是說我在應(yīng)用芳香化酶抑制劑開始的時(shí)候，必須要測定一個(gè)骨密度的值，如果評分低于負(fù)2.5分，我們要補(bǔ)一個(gè)骨質(zhì)疏松的治療，才可以上芳香化酶抑制劑治療，如果在基線上是一個(gè)正常水平，可以放心地用芳香化酶抑制劑治療。

家庭醫(yī)生在線：主要就是考慮副作用的這些情況。

廖寧：對，主要是骨密度的情況。

家庭醫(yī)生在線：我們說到腫瘤病人的時(shí)候經(jīng)常會說到生活、生命質(zhì)量的問題，我們使用了內(nèi)分泌治療患者的生存質(zhì)量是不是比沒使用的高一些？有沒有這方面的比例？

王樹森：對于腫瘤患者來說腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是最影響生活質(zhì)量的，無病生存狀態(tài)的生活質(zhì)量肯定是好的，但運(yùn)用了干預(yù)手段降低了復(fù)發(fā)率之后，生存質(zhì)量好的比例肯定是高于那些已經(jīng)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況的，現(xiàn)在已經(jīng)有很多詳實(shí)的數(shù)據(jù)證實(shí)內(nèi)分泌治療是可以明顯降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率的。因此從整體的乳腺癌患者人群來說，使用內(nèi)分泌治療第一可以降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率，把可能發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的程度降低，從這個(gè)角度來說，內(nèi)分泌治療提高了生命質(zhì)量。當(dāng)然，內(nèi)分泌治療的毒副反應(yīng)可能對患者的生存質(zhì)量有一些影響，但通過醫(yī)生適當(dāng)?shù)奶幚?，?yīng)該說使用這些藥物對患者生存質(zhì)量影響不是很大。

家庭醫(yī)生在線：我們剛才說到復(fù)發(fā)的高危期是6到8年，那是不是過了8年就徹底安全了呢？也不用隨訪了，也不用治療了。您二位臨床上有沒有好多年甚至十幾年還復(fù)發(fā)的情況？

王樹森：其實(shí)乳腺癌是一種全身疾病，而且需要終身預(yù)防。剛剛提到前5年怎么隨訪、前3年怎么隨訪，隨訪的密度可能有差別，但對于一個(gè)乳腺癌患者來說，5年以后甚至10年、15年以后的更長時(shí)間都有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能，所以說適當(dāng)?shù)碾S訪還是必要的。

家庭醫(yī)生在線：那過了8年的高發(fā)期以后要多久隨訪一次？

王樹森：還是要一年一次。

廖寧：對。因?yàn)樗吘故莻€(gè)惡性腫瘤，一般我們專業(yè)的腫瘤科醫(yī)生來說，我們以5年作為一個(gè)界限。但對于乳腺癌來說，我們剛才提到這是個(gè)全身性的疾病，像我今天下午手術(shù)的病人，是10年前得的乳腺癌，當(dāng)時(shí)進(jìn)行了根治性的手術(shù)，而10年以后她的對側(cè)乳房長了一個(gè)新的病灶出來，體檢中發(fā)現(xiàn)這個(gè)病灶只有一厘米，今天手術(shù)進(jìn)行了對側(cè)乳腺癌改良的根治手術(shù)，這是個(gè)10年的病人。在臨床當(dāng)中，我在法國進(jìn)修時(shí)的一個(gè)病人，她是一個(gè)激素依賴性乳腺癌，進(jìn)行了內(nèi)分泌治療，在術(shù)后的21年，發(fā)生了全身多發(fā)器官的轉(zhuǎn)移，最后也證實(shí)原發(fā)病灶是來自當(dāng)時(shí)的乳腺癌。當(dāng)然這種病人是非常少的，所以術(shù)后規(guī)范的隨訪針對個(gè)體來說非常重要。但也不要造成太大的恐慌，造成太多的精神壓力也沒有必要。年初的時(shí)候在一個(gè)時(shí)裝雜志封面有一句話，我覺得非常好，很多女性可以分享，它說“要把生命浪費(fèi)在美好的事物上”，所以輕松的生活，準(zhǔn)時(shí)地見你的?？漆t(yī)生非常重要。

家庭醫(yī)生在線：就是說我們既要把這個(gè)問題重視起來，但是過猶不及，也不要太過度地關(guān)注它。

王樹森：其實(shí)強(qiáng)調(diào)這種終身隨訪，重視高危期仍然是很重要的。乳腺癌30%的復(fù)發(fā)率一半以上在前五年已經(jīng)復(fù)發(fā)了，隨著時(shí)間的延長，復(fù)發(fā)率在下降，8年以后復(fù)發(fā)的比例是比較低的，患者如果度過了這兩個(gè)高峰期，復(fù)發(fā)的機(jī)會是少了很多，只是我們提示會存在復(fù)發(fā)的幾率，但是小了很多，患者不要太擔(dān)心。

家庭醫(yī)生在線：我們今天雖然是在談預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā)的問題，但是更多的網(wǎng)友更關(guān)心怎么預(yù)防乳腺癌的發(fā)生，特別是現(xiàn)在乳腺癌的發(fā)病越來越年輕。今天請二位在這里給我們提一些好的意見，特別是對年輕的白領(lǐng)女性，久坐不運(yùn)動、生活習(xí)慣不是太好，給我們提一些預(yù)防的建議。

廖寧：我在門診和朋友當(dāng)中被經(jīng)常問到的就是這個(gè)問題。目前很多臨床研究，科學(xué)家們也在不斷地進(jìn)行臨床試驗(yàn)，希望可以找到一些預(yù)防癌癥、預(yù)防乳腺癌的方法，是不是可以吃一些藥物或者一些具體的方法可以預(yù)防乳腺癌？

目前只有兩個(gè)美國的臨床研究證實(shí)通過預(yù)防性的用藥是可以降低乳腺癌的發(fā)生的，但是絕經(jīng)后的女性才可以吃，一個(gè)是他莫昔芬，一個(gè)是雷洛昔芬，它可以把乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低50%。但是在中國目前這種情況下我們并不能測定你的基因是不是有突變、你是不是攜帶了一個(gè)易感的基因，對于沒有絕經(jīng)的女性來說，如何預(yù)防乳腺癌，目前來說確實(shí)沒有一個(gè)完整的答案。但是女性可以改變一些生活方式，包括目前肯定的因素就是經(jīng)常地漂染頭發(fā)，（染發(fā)劑）含有很多的化學(xué)物質(zhì)，當(dāng)你的染發(fā)頻率非常高的時(shí)候，乳腺癌的發(fā)生率相對增高；還有就是激素的應(yīng)用，包括現(xiàn)在運(yùn)用一些雌性激素使自己更年輕、更漂亮，我覺得必須在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下運(yùn)用這些激素，不能濫用這些激素，這是非常重要的，包括避孕藥的服用，都要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下。

當(dāng)然生活習(xí)慣也非常重要，包括經(jīng)常熬夜、睡眠不足、休息不足，現(xiàn)在也有些報(bào)道經(jīng)常通宵熬夜的人發(fā)生惡性腫瘤的機(jī)會是比較高的。所以我覺得良好的生活習(xí)慣、樂觀的人生、保持漂亮的黑頭發(fā)、最自然的美，就可以免于乳腺癌。這是第一點(diǎn)，第二點(diǎn)我們不斷地提到乳腺癌的復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)，其實(shí)這只是很小的一部分人群，絕大部分的女性對怎么警惕乳腺癌的發(fā)生，要及早診斷乳腺癌，我們廣東省人民醫(yī)院乳腺科在這方面做了很多。剛才也提到如果是早期的乳腺癌、是I期的乳腺癌，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就很低，根據(jù)來自瑞典的臨床研究，I期乳腺癌十年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，接近99%的病人是生存的，如果0期的乳腺癌診斷就更有優(yōu)勢，不需要化療、不需要放療，可以保證10年、20年、30年的生命。所以我們呼吁每年進(jìn)行一次標(biāo)準(zhǔn)的乳腺檢查，當(dāng)你的乳腺癌跑出來，只有一毫米的時(shí)候，臨床醫(yī)生已經(jīng)幫你診斷了，你的預(yù)后就會非常好，就不需要擔(dān)心復(fù)發(fā)。在我們醫(yī)院原位癌的診斷是占乳腺癌新發(fā)病例的20%，這個(gè)在全國是坐在前列的，這是跟美國最好的腫瘤中心并列的一個(gè)相似的數(shù)據(jù)。所以每年常規(guī)的去有設(shè)備條件的醫(yī)院進(jìn)行乳腺的?？茩z查，是非常重要的。

家庭醫(yī)生在線：：王教授再補(bǔ)充點(diǎn)？

王樹森：從專業(yè)角度說我們有3級預(yù)防，一級預(yù)防、二級預(yù)防和三級預(yù)防。一級預(yù)防是病因?qū)W預(yù)防，是針對病因來預(yù)防的，老百姓所講的預(yù)防是指的一級預(yù)防；二級預(yù)防就是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療；三級預(yù)防就是對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者給予恰當(dāng)?shù)闹委煟M量提高治愈率，延長患者的生存期，提高生活質(zhì)量。其實(shí)最最重要的當(dāng)然是一級預(yù)防，病因?qū)W預(yù)防，對于腫瘤來說，它到底是為什么發(fā)生，目前醫(yī)學(xué)界并沒有完全搞清楚，但是流行病學(xué)往往會給我們一些提示。

如就乳腺癌來說，哪些患者容易患乳腺癌，對于那些初潮早的（就是第一次月經(jīng)來的早的）、絕經(jīng)晚的、第一次生小孩的年齡比較大的，特別是那些終身未婚未育的人，發(fā)生乳腺癌的幾率比較高一些；另外對乳腺良性疾病的，比如有過良性增生的、纖維瘤的，發(fā)生乳腺癌的幾率可能會高一些；另外就是有家族史的，家里直系親屬，特別是年輕乳癌家族史的，就是一個(gè)高危的患者，我們?nèi)绻軓倪z傳學(xué)的角度進(jìn)行一些檢測的話，有基因突變的患者就是高危人群。當(dāng)然我們可以改變這些情況，比如不能太提倡晚婚晚育，終身未婚未育是會提高乳腺癌發(fā)生率；對于特別高危的患者，有家族史的，我們提倡，現(xiàn)在國外也在做有些可以預(yù)防性乳腺切除的，當(dāng)然醫(yī)生會慎重地做這種決定；還有為什么乳腺癌發(fā)生率那么高就是激素的替代治療，所以激素替代治療要慎重。

另外高危人群的二級預(yù)防也相當(dāng)重要，必須做這種定期檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，如果是一期的話治愈率是相當(dāng)高的；另外從生活習(xí)慣的角度，肥胖的可能會高一些，所以要合理膳食；另外心情也是非常重要的，即使已經(jīng)是高危人群，也不需要那么緊張，仍然要保持輕松的心態(tài)，根據(jù)?？漆t(yī)生的意見做一些合理的措施。我想這些都是預(yù)防的方面。

家庭醫(yī)生在線：就是說雖然我們不能一一針對這些發(fā)病原因去預(yù)防，但是保持良好的生活習(xí)慣、堅(jiān)持定期的規(guī)則檢查，有一個(gè)正確的態(tài)度去面對這種疾病，預(yù)防完全是可以做到的。今天非常感謝兩位教授做客我們的節(jié)目，如果您對乳腺癌復(fù)發(fā)方面還有什么疑問的話，一方面可以繼續(xù)關(guān)注家庭醫(yī)生在線，另一方面也可以直接到二位教授任職的醫(yī)院找醫(yī)生咨詢，廖寧教授任職于廣東省人民醫(yī)院乳腺中心，王樹森教授是中山大學(xué)腫瘤防治中心乳腺內(nèi)科的醫(yī)生，各位網(wǎng)友如果有需要的話請繼續(xù)跟我們保持聯(lián)系，再次感謝二位，我們下期節(jié)目再見。

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