警惕宮頸癌前病變的防治

目前認為，宮頸癌與人乳頭狀瘤病毒（hpv）感染有明確關(guān)系。可以說，宮頸癌是感染性疾病，是可以預(yù)防，可以治療及治愈的，這是因為：①知道其發(fā)生原因；②認真普查和隨診可以預(yù)防；③早期診斷可以完全治愈。子宮頸的癌前病變（子宮頸上皮內(nèi)瘤變，cin）是個相對較長時間的過程，這使得干預(yù)和治療成為可能，關(guān)鍵在于普查、及早發(fā)現(xiàn)和處理。

關(guān)于篩查

最近美國癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（nccn）發(fā)布的由17位權(quán)威專家草擬的規(guī)范提出，開始篩查的時間是性生活開始后3年左右，不晚于21歲。終止時間是70歲以后，要在10年內(nèi)有3次以上滿意而正常的細胞學(xué)檢查。篩查間隔是，傳統(tǒng)細胞學(xué)涂片檢查每年1次；液基薄層細胞學(xué)檢查法（tct）每2年1次。30歲后，連續(xù)3次正常者，可2～3年1次。美國fda批準hpv dna 檢測始于30歲之后，細胞學(xué)和hpv檢測間隔不超過3年。

2003年，中國癌癥研究基金會組織專家討論，2004年推出宮頸癌篩查指南性建議，即在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)篩查起始時間為25～30歲，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)為35～40歲，高危人群均應(yīng)適當(dāng)提前。終止時間定于65歲。其間隔是1次/年，連續(xù)2次正常，延長間隔至3年；連續(xù)2次hpv- ，可延長間隔至5～8年。

篩查方案和方法亦有所不同，其中最佳方案是：進行tct、hpv檢測；一般方案：做傳統(tǒng)巴氏涂片細胞學(xué)檢查、hpv檢測；基本方案：主要是肉眼觀察，采用3%～5%冰醋酸染色（via）、4%～5%碘液染色（vili），并可“即查即治”（see & treat），雖然不盡理想，但對經(jīng)濟不發(fā)達或貧困地區(qū)也是很不錯的措施。

關(guān)于細胞學(xué)檢查

當(dāng)務(wù)之急是推行bethesda系統(tǒng)tbs 分類，有條件的單位，要推行計算機輔助宮頸細胞學(xué)診斷技術(shù)（cct）或tct。

2001年tbs分類要點是：

鱗狀細胞病變可概括為：不典型鱗狀細胞asc ，包括意義不明的不典型鱗狀細胞（ascus）和不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細胞（asc-h）；鱗狀上皮內(nèi)病變（sil），包括低度鱗狀上皮內(nèi)病變（lsil）和高度鱗狀上皮內(nèi)病變（hsil）；鱗狀細胞癌（scc）。

關(guān)于腺細胞病變的新分類，取消了不明確意義的不典型腺細胞（agus），仍為4級不典型腺細胞（agc）；傾向于腫瘤的不典型腺細胞（agc-fn）；頸管原位癌（ais）；腺癌。

關(guān)于陰道鏡檢和宮頸組織活檢

陰道鏡檢仍在宮頸病變觀察及指導(dǎo)活檢中居重要地位，盡管有熒光檢視，陰道鏡檢還是不可取代的?？梢灾苯用枋鲫幍犁R檢結(jié)果，亦可作reid評分，或reid陰道鏡指數(shù)rci 評價，后兩者是對宮頸病變進行全面、客觀的量化分析，可提高診斷準確率，也便于有統(tǒng)一的評估標(biāo)準。亦可向cin診斷“掛靠”。如<2分 ，正常；3～4分，cini;3～5分，cinⅱ；6～8分，cinⅲ。

組織學(xué)診斷是子宮頸癌前病變診斷的金標(biāo)準。（多）點活檢（pb）、環(huán)形電切術(shù)（leep）和冷刀錐切（ckc）都有重要的組織學(xué)診斷意義，但從診斷的全面、準確性來說，應(yīng)是pb。

關(guān)于診斷

上述細胞學(xué)、陰道鏡檢和組織學(xué)檢查既是診斷方法，亦是要依次進行的三階梯診斷程序，一般不逾越。細胞學(xué)是初始檢查，是其他兩項的基礎(chǔ)；不要在無陰道鏡檢指導(dǎo)下盲目活檢，除非為非常明顯的病變；細胞學(xué)診斷依tbs報告，標(biāo)本分滿意、不滿意，取消了原來的“不夠滿意”。我們2000年推出的診斷流程草案基本可行，其要點是：細胞學(xué)陰性者定期復(fù)查，涂片不滿意需復(fù)查。ascus可以于3～6個月后復(fù)查，也可以行陰道鏡檢。asc-h應(yīng)行陰道鏡檢。lsil和hsil都應(yīng)行陰道鏡檢，并于鏡下行組織活檢或頸管診刮，其結(jié)果以cin級別報告并采取相應(yīng)處理。

關(guān)于hpv感染

hpv是人類癌瘤發(fā)病中唯一可以完全確認的致癌病毒。現(xiàn)今的研究甚至可以證實，預(yù)防hpv感染就可以預(yù)防宮頸癌，沒有hpv感染就可以不罹患宮頸癌。

hpv感染并非少見，但只有持續(xù)的hpv感染才會發(fā)生cin或?qū)m頸癌，一般平均8～24個月可發(fā)生cini、cinⅱ和cinⅲ，再平均8～12年可發(fā)生浸潤癌。

hpv的檢測方法很多，現(xiàn)今以雜交捕獲技術(shù)（hc2）最佳，其檢測的敏感性為88%～100%，陰性預(yù)測值高達99%，hc2 - 即可以確認沒有hpv感染，而且還可以報告病毒負荷，以追隨其消長。

可以把hpv感染分成高危/低危、一過性、遲延性及持續(xù)性幾種類型，以高危型持續(xù)感染最為重要。所以hpv檢測的臨床應(yīng)用包括篩查、異常細胞學(xué)的處理以及宮頸病變治療后的隨診。對于將hpv檢測作為篩查內(nèi)容，雖然尚有爭議，但歐洲（德、英、法）的一項包括23890例患者的篩查資料顯示，hpv檢測能明顯提高篩查效果。

對ascus病人進行hpv檢測的益處不僅是評估危險度，而且可減少復(fù)查次數(shù)和費用，還有精神心理的釋負。cin治療后的隨訪十分重要，因為cin患者治療后復(fù)發(fā)率（發(fā)生cin）是正常人群的5倍。cin患者接受治療后，于4～6個月做第1次復(fù)查，包括肉眼觀察、細胞學(xué)檢查、hpv dna檢測，或酌情行陰道鏡檢。根據(jù)結(jié)果計劃其日后隨診，強調(diào)hsil/腺細胞異?；颊呙磕陱?fù)查，并連續(xù)10年以上。

關(guān)于處理和治療

首先應(yīng)該依據(jù)cin診斷級別，參照hpv檢測結(jié)果，明確診治原則，使治療規(guī)范化；其次要對病人年齡、婚育情況、病變程度、范圍、級別以及癥狀、隨診和技術(shù)條件、病人意愿等進行綜合考慮，做到治療個體化。治療不足及治療過度是由于檢查診斷不規(guī)范、不完備及不標(biāo)準，或觀念、認識與理解的誤差。有些處理是有爭議性的，需要實踐積累和循證，進行修改與完善。

cini而hpv- 可以不治療；cini+hpv+ 應(yīng)予治療，可采用物理治療（冷凍、激光、電凝等）；cini、cinii主要采用物理治療，即對局部病變進行破壞性治療。leep主要應(yīng)用于面積較大的cinii和重度不典型增生；對于原位癌，除非能切除足夠的寬度（病灶外0.5 cm）和高度（2。 5 cm）。根據(jù)病變程度和范圍，采用ckc可作出可靠的錐切組織檢查和適宜的治療。對于hpv+ 的處理，目前尚缺乏良方，現(xiàn)今的策略是“治?。╟in）即治毒hpv ”，治療感染造成的病變，促進在一定時間內(nèi)（12個月左右）清除hpv。

hpv疫苗是最有希望的預(yù)防和治療手段，早期臨床試驗證明，hpv16 樣病毒顆粒（vlp 疫苗誘發(fā)抗體的高表達是自然感染者的40倍。治療性疫苗將在完成10000例臨床試驗后推出，可用于hsil、持續(xù)lsil或?qū)m頸癌的聯(lián)合治療?？梢猿錆M信心地認為，子宮頸病變及子宮頸癌可能是完全可以預(yù)防、治愈和消滅的人類癌瘤。