急性膿胸檢查與鑒別

急性膿胸有什么檢查措施？需要和什么疾病鑒別？趕緊來了解一下吧。

致病菌進入胸腔引起感染炎性滲出，造成胸腔炎性或膿性積液，稱為膿胸。是常見的胸部疾病之一，青壯年發(fā)病率較高。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和抗生素的廣泛應用，膿胸的發(fā)病率以及膿胸并發(fā)癥的發(fā)生已明顯下降，但一些復雜或特殊耐藥菌感染所致的膿胸，以及小兒和老年膿胸患者的診斷和治療有時仍較困難，病程較長，給患者造成長期痛苦，影響勞動力，甚至造成死亡。

病理改變

致病菌進入胸腔后，引起組織炎性改變，臟壁兩層胸膜充血、水腫，失去胸膜的光澤和潤滑性，滲出稀薄、澄清的漿液。滲出液中含有白細胞及纖維蛋白，但細胞成分較少，這時屬滲出期。如在此時給予各楹有效的治療，及時排出積液，肺可以充分復張，對肺功能影響不大。

如果在滲出期未得到及時有效的治療炎癥繼續(xù)逐漸發(fā)展，滲液、纖維蛋白及中性粒細胞甚至膿細胞逐漸增多，積液由澄清轉(zhuǎn)為混淆，進一步成為膿性，纖維蛋白沉積在臟壁兩層胸膜表面，成為纖維素膜，此時屬纖維化膿期。纖維素膜質(zhì)軟而脆，逐漸機化韜性增強，形成胸膜粘連，使膿胸趨向局限化，即形成局限性或包裹性膿胸，肺組織的膨脹受到限制，但對呼吸循環(huán)的影響相對較小。局限性或包裹性膿胸可發(fā)生在肺葉間、肺底和膈肌上方、胸腔后外側(cè)以及縱隔面等處。如果感染未得到控制，繼續(xù)發(fā)展，范圍擴大而波及整個胸腔，就形成全膿胸。積液壓迫肺組織使其萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，造成呼吸循環(huán)障礙，如果合并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺，則形成膿氣胸，對呼吸循環(huán)的影響更大。

不同的致病菌產(chǎn)生不同性狀的膿液，肺炎雙球菌性膿胸的膿液多為黃色或黃綠色，較粘稠，含有大量纖維素，較易形成粘連。溶血性鏈球菌性膿胸的膿液為淡黃色較稀薄，纖維素少，胸膜粘連輕，不易局限。金黃色葡萄球菌性膿胸的膿液黃色稠厚的液體，有時呈糊狀，纖維素多，粘連出現(xiàn)快而重，常形成多房性膿腔。綠膿桿菌性膿胸的膿液為綠色。大腸桿菌性、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸的膿液稀薄常有糞臭味，組織壞死嚴重，不易局限常形成全膿胸。厭氧性鏈球菌、梭狀桿菌、螺旋體性腐敗性膿胸的膿液常具有強烈的腐敗惡臭味。產(chǎn)氣性細菌性膿胸，常形成膿氣胸。

急性膿胸經(jīng)過有效抗生素的治療并及時排出膿液，炎癥可逐漸消退，僅在胸膜腔內(nèi)殘留一定的粘連和胸膜肥厚。如果未得到及時有效的治療，急性膿胸逐漸轉(zhuǎn)為慢性膿胸，膿液中的纖維素大量沉積在胸膜上，胸膜中的毛細血管及纖維母細胞向纖維素內(nèi)生長，成為肉芽組織，機化成為較厚的、致密包膜，即胸膜纖維板，此時屬機化期。廣泛、堅硬的胸膜纖維板包裹肺組織，并嚴重限制胸廓的運動，使胸廓內(nèi)陷，縱隔移位，呼吸功能嚴重減退。

診斷

患者體溫高，呈弛張熱。白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增至80%以上，細胞核左移。

胸部X線檢查

是膿胸的主要診斷方法。游離的胸腔積液首先沉積在胸腔的底部，一般在肺底與橫膈之間，使肺組織略向上浮起。小量積液時肋膈角變鈍，量在200ml左右，如果患者因某種原因不能在坐位或立位拍攝胸片時，要注意對比臥位胸片兩側(cè)的密度，積液的一側(cè)密度普遍增高，還可以采用患側(cè)在下的側(cè)臥水平投照，少量積液能顯示于患側(cè)胸腔外側(cè)壁，在肋骨內(nèi)緣與肺外緣之間有一層均勻的增深陰影。

中等量積液時，X線顯示下胸部外高內(nèi)低的弧形致密積液影，陰影遮蓋整個膈面，積液量約500～1000ml。

大量積液時液體可達肺尖，肺組織受壓萎縮，患側(cè)透過度進一步減低，胸腔體積增大，肋間隙變寬，肋骨位置變平，縱隔向健側(cè)移位，橫膈下降，在左側(cè)由于胃泡內(nèi)空氣的對比容易顯示，在右側(cè)由于肝臟與積液密度相近，故不易分辨。

積液合并肺不張時，縱隔、橫膈及胸廓的改變常不明顯，其外高內(nèi)低的積液影像也隨肺不張的部位不同而有不同表現(xiàn)，多不典型。

合并膿氣胸或支氣管胸膜瘺時，可見到液氣面。

局限性膿胸多見于胸腔的后壁及側(cè)壁，X線可見到局部密度增高影，在其中央部分密度較深，周圍漸淺，在切線位上表現(xiàn)為貼于胸壁的局奶性的密度均勻的陰影，基底部較寬，內(nèi)緣清晰，呈扁平狀或半圓形突向肺野，也可表現(xiàn)為葉間積液、肺底積液、縱隔積液等，常需與胸膜病變、肺部腫瘤、膈下膿腫、肝膿腫鑒別。常需與胸膜病變、肺部腫瘤、膈下膿腫、肝膿腫鑒別。

葉間積液是指位于葉間裂內(nèi)的胸腔積液，必須在透視下多方向觀察才能在X線與葉間裂方向一致時顯示出膿胸陰影的邊緣，多數(shù)邊緣清晰、密度均勻，呈梭形，兩端累長，陰影長軸與葉間裂方向一致，積液多時也可呈圓球形。

肺底積液X線表現(xiàn)為橫膈頂最高點在后前位片上向外移位，在側(cè)位片上向后移位，或見機工膈影增厚。當發(fā)現(xiàn)有類似橫膈抬高的陰影時，要懷疑有肺底積液，采用臥位或患側(cè)臥水平投照，液體從膈上流開后，能顯示出真正的膈肌位置。

CT檢查

膿胸表現(xiàn)為與胸壁平行的弓形均勻致密影，變動體位可以確定積液能否移動。大量積液進入肺裂，可將下肺向內(nèi)向后壓迫移位。大量積液緊鄰肝右葉后緣，CT掃描顯示肝右葉后緣模糊，分不清界線。這是胸腔積液的特征性改變，稱為“交界面征”。

B超

在早期還沒有纖維素沉著形成胸膜肥厚時，液體內(nèi)沒有沉渣，液性暗區(qū)清亮，其內(nèi)沒有光點。當有大量積液時，肺組織受壓，肺內(nèi)氣體被吸收，超聲可見到在大片液性暗區(qū)內(nèi)有一個三角形的致密影，且隨呼吸浮動。當探頭靠近橫膈時，可見到圓弧形光帶的膈影，后者與胸壁形成一楔形夾角，即肋膈角。

胸腔穿刺抽得膿液可最后確切診斷。膿液的外觀、性狀、顏色及氣味，對判斷致病菌的種類有一定幫助。細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗有助于選擇有效抗生素。

鑒別

1、需與急性非化膿性胸膜腔積液鑒別

（1） 彌漫型胸膜間皮瘤： 一般積液量大， 甚至可直達肺炎頂部， 易侵犯縱隔， 縱隔移位不明顯，抽液后取高電壓照片或注氣后攝片， 可顯示多發(fā)結(jié)節(jié)狀或波浪狀腫塊附著在胸膜上， 兒童少見。

（2）。胸膜轉(zhuǎn)移瘤： 積液型胸膜轉(zhuǎn)移瘤， 積液量較多， 生長較快， 常伴有胸椎和肋骨的破壞， 有原發(fā)性惡性腫瘤可察， 兒童少見。

2、肺栓塞

膿胸與肺栓塞在臨床表現(xiàn)上有很多相似之處，都以胸痛和呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)。急性化膿性胸膜炎簡稱膿胸，為胸膜腔受化膿性病原體感染，產(chǎn)生膿性滲出液積聚而成。患者常有胸痛、發(fā)熱、呼吸急促、脈快、周身不適、食欲不振等癥狀，查體可見發(fā)熱面容，有時不能平臥，患側(cè)胸部語顫減弱，叩診呈濁音并有叩擊痛，聽診呼吸音減弱或消失。血常規(guī)白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增多。X線檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現(xiàn)各異。超聲波檢查可見積液反射波，能明確積液范圍并可作出準確定位，有助于確定穿刺部位。膿胸的確診，必須做胸腔穿刺抽得膿液。肺栓塞是由于肺動脈的某一支被栓子堵塞而引起的嚴重并發(fā)癥，最常見的栓子是來自靜脈系統(tǒng)中的血栓。臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，急性大面積肺栓塞表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。中等大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當病人原有的心、肺疾病代償功能很差時，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。肺的微栓塞可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。肺梗死常有發(fā)熱、輕度黃疸。常規(guī)實驗室檢查如胸片、心電圖、血液氣體分析、血液生化試驗，必要時可進行纖維支氣管鏡、痰細菌培養(yǎng)等。肺灌注顯像，肺動脈造影及核磁共振成像法有助于診斷。

3、肝膿腫

急性膿胸誤診為肝膿腫臨床上并不多見，相關(guān)報導表明主要是臨床醫(yī)生判斷及檢查操作失誤所引起，以下為某醫(yī)院總結(jié)一例急性膿胸誤診為腫膿腫的的報導，現(xiàn)引用如下，有利于我們更好地鑒別這兩個疾病。誤診的原因有以下幾個： （1） 病史詢問不詳細， 只注意局部癥狀，未注意全身癥狀及體征； （2） 因炎癥刺激膈肌而致右上腹疼痛，且肝膿腫可出現(xiàn)反應性右側(cè)胸膜炎而致咳嗽、咳痰，從而誤認為疼痛的根源在肝臟； （3） 超檢查及肝臟穿刺進一步誤導， 肝臟穿刺抽出的膿性分泌物是因為醫(yī)生操作錯誤， 穿刺針穿透膈肌進入胸腔所致， 而錯誤的認為膿液來源于肝臟； （4） 醫(yī)生對病人檢查不夠仔細， 考慮病因不夠全面， 忽視攝片檢查，以致誤診。

4、另外還需與胸膜病變、肺部腫瘤、膈下膿腫、肺內(nèi)原發(fā)病變（肺膿腫、肺不張、腫瘤）、單純胸腔積液及胸膜腫瘤等進行鑒別診斷。