結(jié)核性腦膜炎如何診斷鑒別？

主要診斷依據(jù)如下：

1、患者有結(jié)核史及結(jié)核接觸史 早期診斷依靠詳細(xì)詢問病史 包括密切接觸史及BCG接種史，周密的臨床觀察及對(duì)本病的高度警惕性；北京兒童醫(yī)院1180例結(jié)腦中，63%有結(jié)核病接觸史，92%未接種過BCG，約1/3發(fā)生于春天。

對(duì)可疑為本病的小兒應(yīng)早做結(jié)核菌素試驗(yàn) 陽性反應(yīng)對(duì)診斷有助，但結(jié)腦患兒對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)有時(shí)較弱，因此OT 0.1mg或PPD 5U不引起反應(yīng)時(shí)，應(yīng)以O(shè)T 1～2mg或PPD 250U的劑量復(fù)試，北京兒童醫(yī)院曾對(duì)345例結(jié)腦患兒進(jìn)行分析，約有7%患兒直到OT 1mg才出現(xiàn)陽性反應(yīng)，而且有4.4%患兒呈假陰性，因此不能因結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性而輕易否定結(jié)腦的診斷，近來有用特異抗原如PPD在體外作淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)以協(xié)助診斷結(jié)腦者，皮試陰性的結(jié)腦患兒作此試驗(yàn)可呈陽性。

2、早期發(fā)熱，頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直以及呈亞急性發(fā)展 皮膚粟粒疹的發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷有決定性意義，眼底檢查對(duì)診斷亦有幫助，眼脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)與肺X線片中見到粟粒型肺結(jié)核有同等的價(jià)值，有報(bào)告根據(jù)213例結(jié)腦患兒的眼底檢查結(jié)果有脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)者占14%。

3、腰椎穿刺檢查腦脊液顯示較典型的結(jié)核性腦膜炎改變凡臨床上懷疑本病者應(yīng)及時(shí)檢查腦脊液，在診斷未決定時(shí)，不可用退熱，鎮(zhèn)靜以及腎上腺皮質(zhì)激素等藥物，以免掩蓋癥狀，耽誤早期診斷和及時(shí)治療。

4、對(duì)本病的確切診斷 應(yīng)有病原學(xué)的依據(jù)，由于CSF細(xì)菌涂片和細(xì)菌培養(yǎng)檢出率較低，皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)又不十分可靠，故目前早期診斷多采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)CSF中結(jié)核菌的DNA，病程6～15天者陽性率為88.8%。

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)CSF中結(jié)核抗體，病程超過1個(gè)月者陽性率達(dá)90%以上，以上兩項(xiàng)檢測(cè)同時(shí)應(yīng)用更可提高確診的可靠性。

5、胸部X線攝影對(duì)診斷有幫助 根據(jù)1180例結(jié)腦患兒X線檢查，顯示有活動(dòng)性肺結(jié)核者達(dá)86.9%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者454例，占活動(dòng)性肺結(jié)核的44.2%，但需注意亦有8.6%患兒肺部正常，這些都是年長兒童。

6、腦CT檢查 北京兒童醫(yī)院自1986～1992年對(duì)50例結(jié)腦患兒做腦CT檢查發(fā)現(xiàn)最常見異常為腦積水（66%），其次為腦梗死（34%），腦萎縮（16%），腦水腫（12%），結(jié)核瘤（10%），鈣化灶（8%）及硬膜下積液（4%），只10%患兒無異常所見。

7、腦電圖檢查 急性期患兒絕大多數(shù)腦電圖異常，表現(xiàn)為彌漫性δ波（3周/s以下）及θ波（4～7周/s）慢活動(dòng)，不對(duì)稱，可見不對(duì)稱偶發(fā)尖式棘波；重度異常時(shí)可見明顯不對(duì)稱，多發(fā)尖，棘，尖-慢，棘-慢等病理波，于合并結(jié)核瘤或局部腦梗死時(shí)可見占位性或局灶性改變：表現(xiàn)為局部δ波，但腦電圖的改變無特異性，僅可作為臨床的輔助診斷，而對(duì)病原的鑒別診斷方面意義不大，而對(duì)隨訪治療效果，判斷預(yù)后及后遺癥有幫助。

8、對(duì)本病的確切診斷應(yīng)有病原學(xué)的依據(jù)，最可靠的診斷根據(jù)是從腦脊液查見結(jié)核桿菌，應(yīng)盡量爭取在未進(jìn)行治療以前認(rèn)真檢查，將腦脊液靜置后形成的蛋白膜固定于玻璃片上作耐酸染色，可查到結(jié)核桿菌，曾統(tǒng)計(jì)50例腦脊液留膜檢查結(jié)核桿菌陽性率高達(dá)54%，除用直接涂片檢查外，還可用腦脊液沉淀作病理切片檢查，進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)或豚鼠接種。

由于CSF細(xì)菌涂片和細(xì)菌培養(yǎng)檢出率較低，皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)又不十分可靠，故目前早期診斷多采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)CSF中結(jié)核菌的DNA，病程6～15天者陽性率為88.8%。

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)CSF中結(jié)核抗體，病程超過1個(gè)月者陽性率達(dá)90%以上，以上兩項(xiàng)檢測(cè)同時(shí)應(yīng)用更可提高確診的可靠性。

典型的結(jié)腦診斷比較容易，但有些不典型的，則診斷較難，不典型結(jié)腦約有以下幾種情況：

①嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)可以驚厥為第1癥狀，

②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙，

③早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓者，

④同時(shí)合并腦結(jié)核瘤時(shí)，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)，

⑤其他部位的結(jié)核病變極端嚴(yán)重，可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識(shí)別，

⑥在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型，對(duì)于以上各種不典型的情況，診斷需特別謹(jǐn)慎，防止誤診。

鑒別診斷

一般應(yīng)和急性化膿性腦膜炎，病毒性腦炎，真菌性腦膜炎及腦膜炎型腦囊蟲病相鑒別，腦脊液的不同改變及病原學(xué)檢查，是主要鑒別診斷依據(jù)。

有明顯的腦膜刺激征出現(xiàn)以前，應(yīng)與一般非神經(jīng)疾患相鑒別，包括上呼吸道感染，肺炎，消化不良，蛔蟲病，傷寒，手足搐搦癥等，此時(shí)做腰椎穿刺檢查腦脊液即可明確診斷，在出現(xiàn)腦膜刺激癥狀及體征后，甚至在腦脊液檢查后仍需與一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患相鑒別，根據(jù)某醫(yī)院180例曾誤診的結(jié)腦分析，最易誤診為病毒性腦炎，化膿性腦膜炎及腦腫瘤。

1、化膿性腦膜炎 嬰幼兒結(jié)腦起病急者每易誤診為化膿性腦膜炎；反之，化膿性腦膜炎經(jīng)過不規(guī)則抗生素治療而腦脊液細(xì)胞數(shù)不甚高時(shí)，又易誤診為結(jié)腦，2歲以下小兒約有15%在住院前被誤診為化膿性腦膜炎，其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見于2歲以下小兒，腦脊液細(xì)胞數(shù)有時(shí)不甚高；其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。

鑒別除結(jié)核接觸史，結(jié)素反應(yīng)及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊液檢查，在細(xì)胞數(shù)高于1000×106/L（1000/mm3），且分類中以中性多形核粒細(xì)胞占多數(shù)時(shí)，自應(yīng)考慮化膿性腦膜炎；但更重要的是細(xì)菌學(xué)檢查，第1次腦脊液涂片及培養(yǎng)至關(guān)重要。

2、病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結(jié)腦混淆，其中散發(fā)的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。

（1）流行性乙型腦炎：流行于夏秋季，重癥多起病急劇兇險(xiǎn)，早期即有腦炎癥狀，發(fā)熱，頭痛，嗜睡，3～4天后進(jìn)入極期，出現(xiàn)高熱，抽搐，昏迷及呼吸循環(huán)衰竭，此時(shí)與結(jié)腦鑒別困難不大，而輕型病例易與早期結(jié)腦混淆，結(jié)腦早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀者又易誤診為腦炎，但乙腦有流行病史，腦脊液中蛋白只輕度增高，糖及氯化物正常或增高都有助于鑒別。

（2）腮腺炎腦膜腦炎：可在冬春季流行，亦可散發(fā)，尤其當(dāng)腦炎發(fā)生在腮腺炎之前或根本不出現(xiàn)腮腺炎時(shí)易與結(jié)腦混淆，可根據(jù)有腮腺炎接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，肺部無結(jié)核病變及起病較急，腦脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不顯著來鑒別。

（3）脊髓灰質(zhì)炎：在夏秋季流行，起病較急，有典型的雙峰熱型，多無意識(shí)障礙，受累肢體腱反射消失，弛緩性麻痹發(fā)生較快，與結(jié)腦之肢體癱瘓發(fā)生較晚且為強(qiáng)直性麻痹不同。

（4）腸道病毒：如柯薩奇病毒，?？刹《舅履X炎或腦膜炎多見于夏秋季，起病較急，腦膜刺激征明顯，可有皮疹及肌肉痛，病程較短。

（5）淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎：多在冬春季節(jié)發(fā)生，常見有感冒癥狀，在發(fā)熱及全身癥狀緩解后出現(xiàn)腦膜炎癥狀，其特點(diǎn)為起病較急，病程較短，一般在7～10天可恢復(fù)，預(yù)后良好，腦脊液特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞占絕大多數(shù)，可達(dá)95%以上，糖正常，蛋白輕度增高。

各種病毒性腦膜炎之診斷要點(diǎn)為：

①常有特定之流行季節(jié)。

②各有其特殊的全身表現(xiàn)，如腸道病毒可伴腹瀉，皮疹或心肌炎。

③腦脊液改變除細(xì)胞數(shù)及分類與結(jié)腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正?；蛏愿撸鞍自龈卟幻黠@，多低于1g/L（100mg/dl）。

④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，如血清學(xué)檢查及病毒分離等。

3、新型隱球菌腦膜腦炎 其臨床表現(xiàn)，慢性病程及腦脊液改變可酷似結(jié)腦，但病程更長，可伴自發(fā)緩解，慢性進(jìn)行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平行，本病在小兒較少見，故易誤診為結(jié)腦，確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見圓形，具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養(yǎng)基上可有新型隱球菌生長，此外，用乳膠凝集或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測(cè)血和腦脊液中隱球菌多糖抗原可輔助診斷。

4、腦膿腫腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時(shí)繼發(fā)于膿毒敗血癥，常伴先天性心臟病，腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外，往往有局灶性腦征，腦脊液改變?cè)谖蠢^發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)，細(xì)胞數(shù)可從正常到數(shù)百，多數(shù)為淋巴細(xì)胞，糖及氯化物多正常，蛋白正?；蛟龈?，鑒別診斷困難時(shí)可借助于超聲波，腦電圖，腦CT及腦血管造影等檢查。

5、腦腫瘤 腦腫瘤可誤診為結(jié)腦。

（1）常見誤診原因：

①小兒腦瘤70%左右位于幕下，尤多位于第4腦室及小腦，由于小腦幕下顱腔較小，易有顱壓高現(xiàn)象，但在小嬰兒由于顱縫易于裂開，使顱壓高癥狀表現(xiàn)不明顯，直到晚期顱壓高明顯時(shí)才出現(xiàn)癥狀，病程看來似甚短暫，與一般較大兒童病史較長不同；

②小兒腦瘤多位于中線上，常缺乏定位癥狀；

③小兒常見之腦血管膜瘤多可有腦膜刺激癥狀；

④嬰幼兒常見之髓母細(xì)胞瘤可經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔播散轉(zhuǎn)移，易發(fā)生腦征，腦神經(jīng)障礙及腦脊液改變，甚似結(jié)腦。

（2）腦瘤與結(jié)腦鑒別要點(diǎn)：

①較少發(fā)熱。

②抽搐較少見，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，與晚期結(jié)腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。

③昏迷較少見。

④顱壓高癥狀與腦征不相平行。

⑤腦脊液改變甚少或輕微。

⑥結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，肺部正常。

⑦為確診腦瘤應(yīng)及時(shí)作腦CT掃描以協(xié)助診斷。

（3）結(jié)腦尚須與各種傳染病后腦炎，腦囊蟲病及腦血管畸型等相鑒別。