強(qiáng)直性脊柱炎的藥物治療

『病情特點(diǎn)』

強(qiáng)直性脊柱炎是一種累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)展性疾病，疾病早期的病情特點(diǎn)主要表現(xiàn)為腰背部疼痛，夜間痛最為多見，患者因疼痛輾轉(zhuǎn)反側(cè)、徹夜難眠，疼痛難以忍受。

雖然疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，但強(qiáng)直性脊柱炎帶來的最嚴(yán)重問題并不在于疼痛本身，而是在于：強(qiáng)直性脊椎炎侵犯脊柱椎間關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶及周圍關(guān)節(jié)的慢性疾病，使關(guān)節(jié)韌帶、軟骨等骨化。隨著病情進(jìn)展，骶髂關(guān)節(jié)和脊柱椎間關(guān)節(jié)骨化，關(guān)節(jié)間隙融合，導(dǎo)致脊柱活動(dòng)度逐漸消失。一般情況下，強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)展從骶髂關(guān)節(jié)開始，逐漸波及腰椎、胸椎，最后波及頸椎。如果累及腰椎，脊柱將呈板狀，醫(yī)學(xué)上稱為“板狀腰”，彎腰活動(dòng)將受限，身體的靈活程度將受到影響；如果累及胸椎，胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)功能消失，患者將只能依靠腹肌進(jìn)行呼吸，出現(xiàn)呼吸局促、憋悶等癥狀，不能適應(yīng)跑步、跳遠(yuǎn)等體力運(yùn)動(dòng)；如果累及頸椎，患者將無(wú)法抬頭看天或低頭看地，走路容易摔倒。此時(shí)，患者的日常生活將受到嚴(yán)重影響，身體猶如一根鋼筋，無(wú)法扭動(dòng)腰部或臀部，連正常行動(dòng)都成為困難，跳舞、打球等運(yùn)動(dòng)都將成為令患者向往的過去。

更為可怕的是，部分強(qiáng)直性脊柱炎患者的關(guān)節(jié)融合并不呈現(xiàn)由骶髂關(guān)節(jié)向上進(jìn)展的特征，而是以骶髂關(guān)節(jié)同時(shí)向上下同時(shí)進(jìn)展，在導(dǎo)致脊柱活動(dòng)度喪失的同時(shí)，還導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度消失。醫(yī)學(xué)上主要表現(xiàn)為髖強(qiáng)直，患者不但不能下蹲，而且不能邁步、抬腿，坐凳子、步行、上廁所都將非常困難。

『病因和流行病學(xué)』

強(qiáng)直性脊柱炎的在我國(guó)的發(fā)病率為0.3%，目前病因不詳，可能與遺傳、感染、免疫以及環(huán)境因素有關(guān)。其中，遺傳學(xué)因素尤其受到關(guān)注，臨床上常常見到同一家庭中幾代人相繼發(fā)病的現(xiàn)象。

此外，強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病還有一定的性別和年齡傾向。近80%發(fā)于15~40歲之間的男性，男女的發(fā)病比例為10：1。

『診斷和治療難點(diǎn)』

強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）腰痛、腰背僵硬超過3個(gè)月，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，休息無(wú)改善；（2）胸廓活動(dòng)度小于相應(yīng)年齡和性別的同齡正常人；（3）X線提示骶髂關(guān)節(jié)炎。

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性疾病，其發(fā)病過程往往要經(jīng)歷一個(gè)比較漫長(zhǎng)的時(shí)間段。 那么為什么強(qiáng)直性脊柱炎缺常常得不到及時(shí)的診斷呢？

問題在于，在強(qiáng)直性脊柱炎病程的早期，患者往往只感覺到腰背疼痛，脊柱活動(dòng)度并無(wú)減低，在X線上也僅僅表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，以及關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)囊性變，脊柱小關(guān)節(jié)并無(wú)異常。由于X線表現(xiàn)缺乏特異性，因此，早期強(qiáng)直性脊柱炎的患者往往得不到及時(shí)、正確的診斷。其次，由于強(qiáng)直性脊柱炎病情反復(fù)，有可能在病情控制良好、醫(yī)生醫(yī)囑停藥后再度進(jìn)展，患者由于不能及時(shí)跟進(jìn)治療而導(dǎo)致病情加重。最要命的是，我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)普遍不足，強(qiáng)直性脊柱炎往往被誤診為“骨質(zhì)增生”、“風(fēng)濕”、“類風(fēng)濕”，得不到規(guī)范、有效的治療。

隨著疾病的進(jìn)展，骶髂關(guān)節(jié)和脊柱椎間關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)融合，患者開始出現(xiàn)脊柱或髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀。雖然這個(gè)時(shí)候從X線可以很容易診斷“強(qiáng)直性脊柱炎”，但對(duì)內(nèi)科藥物治療來說已經(jīng)為時(shí)晚矣。因?yàn)?，藥物治療只能控制疾病進(jìn)展，避免關(guān)節(jié)融合繼續(xù)進(jìn)展，卻并不能恢復(fù)已經(jīng)強(qiáng)制的關(guān)節(jié)。

『強(qiáng)直性脊柱炎的藥物治療』

目前，強(qiáng)直性脊柱炎的治療仍然缺乏特異性的治療手段。早期診斷、早期藥物治療是獲得最佳療效的唯一途徑。早期治療的目的是：緩解疼痛、控制病情進(jìn)展、降低致殘率、避免脊柱與骨關(guān)節(jié)畸形。

藥物治療過程中需要反復(fù)評(píng)估疾病的進(jìn)展性，病情趨于穩(wěn)定后可暫時(shí)停藥。值得指出的是，強(qiáng)直性脊柱炎病情反復(fù)，停藥后可能再次進(jìn)展，因此，患者即使病情穩(wěn)定，也有必要每月實(shí)時(shí)跟蹤病情，一旦出現(xiàn)病情復(fù)燃，必須及時(shí)恢復(fù)藥物治療。

強(qiáng)直性脊柱炎的治療藥物普遍存在較多副作用，這些副作用導(dǎo)致患者逃避服藥，也是導(dǎo)致疾病得不到有效控制的常見原因。

『晚期強(qiáng)直性脊柱炎的治療』

晚期患者關(guān)節(jié)強(qiáng)直，除了脊柱活動(dòng)度消失，無(wú)法活動(dòng)頸部、彎腰、扭腰以外，最嚴(yán)重的問題就是髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直。關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)強(qiáng)直，藥物治療手段將回天無(wú)力，只有通過外科介入才能改善。外科治療的時(shí)機(jī)是：內(nèi)科治療無(wú)效，合并關(guān)節(jié)功能障礙或畸形，日常生活受到影響。

近年來，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的出現(xiàn)，為合并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者帶來了福音。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可切除骨性融合的股骨頭和髖臼，轉(zhuǎn)而在原髖臼的位置重新置入人工髖臼，同時(shí)，在股骨上段重新置入股骨柄和股骨頭人工關(guān)節(jié)假體，從而再造髖關(guān)節(jié)，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。通過人工全髖關(guān)節(jié)置換，可以重新賦予患者正常的行走功能，給晚期的強(qiáng)直性脊柱炎患者創(chuàng)造嶄新的生活。

『強(qiáng)直性脊柱炎的預(yù)后』

強(qiáng)直性脊柱炎的預(yù)后難以確定，多數(shù)患者可保持生活自理能力和一定的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，四肢關(guān)節(jié)病變出現(xiàn)較早的患者可能預(yù)后不佳。死亡的主要原因?yàn)榉喂δ芩ソ?、腎淀粉樣變和頸椎半脫位。

專家簡(jiǎn)介：史占軍，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病外科主任，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)外科分會(huì)主任委員。擅長(zhǎng)關(guān)節(jié)置換手術(shù)，個(gè)人完成5000余例人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)99.8%。

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