2013年腫瘤放療研究成果薈萃

本文介紹的2013年腫瘤放療研究臨床治療進展如下。

1、Ⅲ期非小細胞肺癌：推薦60Gy常規(guī)分割放療

2013年美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會報告了一項針對Ⅲ期非小細胞肺癌（NSCLC）的臨床試驗。在該項研究中，464例患者被隨機分組，接受60Gy或74Gy常規(guī)分割放療，同步予紫杉醇+卡鉑標準化療。

結(jié)果顯示，常規(guī)分割60Gy放療組比74Gy放療組更安全、有效。接受60Gy放療組患者中位生存期明顯長于74Gy放療組（28.7個月與19.5個月）；60Gy放療組18個月癌癥復發(fā)率（25.1%與34.3%）和遠處轉(zhuǎn)移率（35.3%與44%）均低于74Gy放療組；60Gy放療組的治療相關(guān)死亡率也明顯低于74Gy放療組。結(jié)果表明，大劑量分割放療并不能為患者帶來額外益處，故不建議作為常規(guī)臨床應用。

2、前列腺癌：小劑量分割放療有優(yōu)勢

2013年美國放射治療及腫瘤學會（ASTRO）年會發(fā)布前列腺癌專題報告相關(guān)論文191篇，其中放射治療相關(guān)論文約占40%。這些資料顯示了低分割放療的生物學基礎及臨床效果。

大樣本研究證實前列腺癌組織α/β<2Gy。Fowler等對3個大樣本病例組（5000、6000、14000例）進行前列腺癌α/β值測算，各組平均值為1.55Gy、1.4Gy、1.7Gy，均小于2Gy;低、中、高危組無差異。該研究支持前列腺癌患者可從小劑量分割治療獲益，并可減少直腸、膀胱等遠期不良反應。

低分割劑量放療與立體定向放療（SBRT）。多項研究采用單次（2.5～3）Gy分割方式。與常規(guī)分割方式相比，生存率未見降低，不良反應均在可接受范圍內(nèi)。SBRT研究主要集中在分割劑量（7～8）Gy×5次，也有在盆腔野50Gy/25次的基礎上縮野至前列腺局部采用SBRT，序貫推量（19～21）Gy/2次。結(jié)果表明，3、5年生化無復發(fā)率分別為94%、82%。

3、食道癌：放療劑量更趨細化

2013年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南重新修訂了食道癌放療劑量：術(shù)前，41.4~50.4Gy常規(guī)分割；術(shù)后，45~50.4Gy常規(guī)分割；“根治性”放療，50~50.4Gy常規(guī)分割?？紤]術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)可行性等因素，如通過術(shù)前放療仍有可能無法手術(shù)的術(shù)前放療患者，建議盡量增高放療劑量至50~50.4Gy常規(guī)分割。對于根治性劑量，目前無研究證明放療劑量增至60~66Gy常規(guī)分割具更大優(yōu)勢，但不建議一刀切式采用50~50.4Gy常規(guī)分割。對于頸段食管癌，建議予常規(guī)分割量60~66Gy;胸段食管癌，提高原發(fā)灶放療劑量或增加放療后嚴重并發(fā)癥致危及生命，且對局部腫瘤控制率無明顯改善。對局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，不管是否可行手術(shù)，均應增大放療劑量。

4、四肢軟組織肉瘤：調(diào)強放療優(yōu)于傳統(tǒng)治療

ASTRO年會上報告的一項最新研究，調(diào)強放療（IMRT）對四肢軟組織肉瘤局部控制效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)放療。

研究者評估了320例接受確定性手術(shù)和放療的原發(fā)性非轉(zhuǎn)移性四肢軟組織肉瘤患者，其中155例接受傳統(tǒng)放射治療，165例接受IMRT。分析提示，兩組5年局部復發(fā)率分別為7.6%和15%；IMRT組5年局部控制率為92.4%，傳統(tǒng)放療組為85%；兩組3級或4級急性放療不良反應發(fā)生率相似。

5、乳腺癌：短程放療接受度良好

2013年StGallen乳腺癌會議共識最為突出的改變在于“短程”放療的接受度明顯優(yōu)于以往，尤其是40Gy/15Fx（42.5Gy/16Fx）最佳。多個機構(gòu)研究了短程、局部乳腺放療的生存期及復發(fā)率，未見明顯劣勢，且具節(jié)約時間及患者接受度優(yōu)勢。研究焦點為如何選擇合適患者以保證有效率和安全性。ASTRO和歐洲放射治療及腫瘤學會不約而同給出了同樣選擇，包括：患者年齡，乳腺癌易感基因情況，腫瘤大小、邊界，雌激素受體狀態(tài)，免疫組化分型，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)，以及是否接受過新輔助化療。

目前尚有很多大宗病例數(shù)關(guān)于乳腺癌部分放療的前瞻性研究未給出最終統(tǒng)計結(jié)果。對于保乳術(shù)后乳內(nèi)復發(fā)的患者，部分乳腺補充放療有望代替二次手術(shù)，但長期的安全性及有效性有待進一步評估。

單劑量靶向術(shù)中放療（TARGIT）也呈現(xiàn)新進展?！读~刀》雜志報道了一項來自11個國家、32個臨床治療中心的隨機臨床試驗，用以評估TARGIT+乳腺癌乳腺切除術(shù)后效果。研究表明，乳腺腫瘤切除術(shù)結(jié)合TARGIT與全胸壁外放療的5年局部復發(fā)率分別為2.1%、1.1%（P=0.31）。雖然TARGIT+乳腺癌乳腺切除術(shù)術(shù)后復發(fā)率沒有降低，但是非乳腺癌相關(guān)死亡率顯著低于全胸壁外放療（P=0.0086），3級或4級皮膚并發(fā)癥也顯著減少（P=0.029）。

6、早期肝細胞癌：立體定向放療療效凸顯

早期（Ⅰ期）肝細胞癌規(guī)范化治療應該選用外科手術(shù)切除、射頻消融或肝移植，患者生存期較長。既往報道的SBRT治療早期肝細胞癌3年生存率只有42%，不及規(guī)范化治療，這多因接受SBRT患者體能狀態(tài)較差所致。

日本SanukiN于2013年8月在《Actaoncologica》發(fā)表了一項入組185例肝細胞肝癌患者的SBRT研究結(jié)果，對肝內(nèi)單發(fā)腫瘤≤5cm、無遠處轉(zhuǎn)移、肝功能為Child-PughA的患者，給予40Gy/5次治療，肝功能為Child-PughB的患者給予35Gy/5次治療，患者3年生存率為70%，3年局部控制率為91%。該結(jié)果證實SBRT與小肝癌手術(shù)或射頻治療療效相當，提示不宜接受外科手術(shù)的小肝癌患者可選擇SBRT。該成果有望在肝細胞癌診治指南修訂時得以體現(xiàn)。

7、腦膠質(zhì)母細胞瘤：貝伐珠單抗聯(lián)合放療具生存獲益

第43屆ASCO會議報道了兩項關(guān)于貝伐珠單抗用于膠質(zhì)母細胞瘤放療的Ⅲ期研究。在Avaglio的臨床試驗中，放療+替莫唑胺+安慰劑組的中位無進展生存期為6.2個月，放療+替莫唑胺+貝伐珠單抗組為10.6個月（HR=0.64，P<0.01）；但兩組的中位總生存期幾乎相等（16.7個月與16.8個月）。RTOG0825臨床試驗顯示，放療+替莫唑胺+貝伐珠單抗組中位總生存期為15.7個月，放療+替莫唑胺+安慰劑組為16.1個月；兩組患者的中位無進展生存期分別為10.7個月和7.3個月，但無統(tǒng)計學顯著差異。

理論上，膠質(zhì)母細胞瘤是血管生成抑制劑的理想對象，貝伐珠單抗可能是繼替莫唑胺后的最重要治療藥物。

【臨床評估進展】

1、實現(xiàn)分子水平預測放射損傷

2013年ASTRO年會上，MDAnderson放療科廖仲星教授團隊報告miR-155可作為預測NSCLC患者放療相關(guān)急性放射性食管炎的標志物。密歇根大學孔鳳鳴教授報告血清has-miR-191有助于預測有癥狀的放射性肺炎。

復旦大學附屬中山醫(yī)院放療科證實，Toll樣受體4表達的小鼠容易出現(xiàn)放射性肝損傷，并用肝癌放療患者手術(shù)肝臟標本證實了該結(jié)果適用于臨床。

2、靶向藥物提高放射線敏感性

2013年，《科學》雜志刊發(fā)文章提出靶向藥物損傷血管內(nèi)皮細胞可顯著提高腫瘤對射線的反應性。

2013年先后共有3篇論著闡述了腫瘤血管和放療敏感性問題：抑制骨髓源性細胞可減少腫瘤血管新生，從而增加頭頸部及肺實體腫瘤的放療反應性；腫瘤血管正常化可提高腫瘤血液灌注，進一步增加氧合，提高實體腫瘤的放射敏感性。

3、放療免疫效應與聯(lián)合免疫治療

SBRT的出現(xiàn)、普及和放療的免疫效應逐漸引發(fā)業(yè)內(nèi)關(guān)注。今年ASTRO年會對該領(lǐng)域做了放射治療與免疫治療聯(lián)合的專題報道。

放療免疫效應表現(xiàn)為局部照射后腫瘤細胞免疫性凋亡，增強機體對腫瘤抗原的提呈能力。在其他免疫治療配合下，可達到特異性抗腫瘤效應，產(chǎn)生全身療效。該效應與多種因素相關(guān)，放療的分割劑量和分割次數(shù)是主要影響因素。大劑量及大分割SBRT更適于誘導免疫效應。