與罕見病較量？六問六答講述DMD兒童隱形的心臟威脅

小輝（化名）在3歲的時候，發(fā)現(xiàn)肌酶升高，后被診斷出患有杜氏肌營養(yǎng)不良（DMD）。這是一種罕見的遺傳性疾病，它會逐步削弱肌肉的力量和功能。隨著年齡增長，小輝的運動能力呈進行性下降，逐漸出現(xiàn)爬樓梯困難。在他10歲的時候，開始需要依靠輪椅輔助行動。

現(xiàn)在，12歲的小輝即將步入初中生活，父母趁著暑假帶過來中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院兒科神經(jīng)內(nèi)分泌專科門診就診，住院進一步評估檢查發(fā)現(xiàn)，小輝竟然已經(jīng)出現(xiàn)左心室的心肌纖維化的情況。父母不甚明白，小輝每年都有在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，肌酶沒有明顯上升趨勢，定期檢查心臟彩超亦未提示明顯異常，為何現(xiàn)在住院檢查卻發(fā)現(xiàn)了心肌損害？

Q1：什么是杜氏肌營養(yǎng)不良（DMD）？

A：DMD是一種X連鎖隱性遺傳病，是兒童肌營養(yǎng)不良癥最常見的發(fā)病形式，特征是進行性的肌肉無力和萎縮。主要為男性發(fā)病，女性攜帶者多無臨床癥狀或者癥狀較輕、易被忽視。DMD占活產(chǎn)男嬰的1/6000~1/3600，約30%的DMD患兒為新發(fā)基因突變引起，其余約70%的患兒母親是攜帶者。

這種疾病由抗肌萎縮蛋白基因突變引起，基因編碼的抗肌萎縮蛋白位于骨骼肌和心肌細胞膜的內(nèi)面，發(fā)揮細胞支架的作用；當(dāng)此蛋白合成不足時，肌纖維的完整性將被破壞，進而發(fā)生肌纖維壞死、肌肉纖維化和再生能力的喪失。

Q2：DMD患兒有什么特點？

A：DMD患兒以進行性、對稱性肌無力為重要特點，通常表現(xiàn)為走路晚、走路慢，易摔倒，到3歲左右步態(tài)異常開始變得明顯；開始時運動發(fā)育仍不斷進步，但逐漸表現(xiàn)出爬樓、跑跳和起立等行動的困難，并伴隨Gower征、腰椎前凸、雙側(cè)腓腸肌假性肥大等體征的出現(xiàn)，4～5歲過了平臺期之后，運動能力開始倒退，10～12歲左右喪失獨立行走能力，需借助輪椅行動，通常伴隨脊柱側(cè)凸，肌張力過低、反射減退或消失等體征，往往在30歲前因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥或心力衰竭而死亡。

Q3：DMD如何影響心臟？

A：盡管DMD以肌肉無力最為顯著，但它還會導(dǎo)致心臟問題，如擴張型心肌病和傳導(dǎo)異常以及多種心律失常。這些問題可能早在兒童時期就開始發(fā)展，且隨著年齡增加和病程遷延，心臟損傷發(fā)生率逐漸提高，但通常直到青少年或成年早期才被發(fā)現(xiàn)，此時心臟損害可能已相當(dāng)嚴重。約25%患兒在6歲前被發(fā)現(xiàn)亞臨床心臟受累，6~10歲心肌病的發(fā)病率高達59%。心肌病是DMD患兒死亡的主要原因，占所有DMD相關(guān)死亡事件的30~50%。

Q4：為什么小輝的心肌損害在之前的檢查中未被發(fā)現(xiàn)？

A：心臟彩超可能由于胸廓畸形等原因低估了心臟功能異常的程度。此外，骨骼肌癥狀可能掩蓋了心臟問題，使得心肌損害不易被早期發(fā)現(xiàn)。定期進行更全面的心臟監(jiān)測評估，如心臟磁共振成像（CMR），可以幫助更準(zhǔn)確地診斷心臟狀況。

Q5：如何監(jiān)測DMD患兒的心臟健康？

A： DMD患兒應(yīng)每年至少接受1-2次心臟監(jiān)測評估，包括：

1、心肌酶、心臟損傷標(biāo)志物：對于早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷有重要作用。

2、常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖：對于評估患兒心臟傳導(dǎo)異常以及心律失常的發(fā)生有重要意義，也可以早期發(fā)現(xiàn)心臟受累等。

3、心臟彩超：在評價患兒心臟結(jié)構(gòu)以及心功能等有重要價值，但部分研究發(fā)現(xiàn)可能因為胸廓畸形等原因，超聲心動圖會明顯高估大年齡患兒的左心室射血分數(shù)，造成評估的不準(zhǔn)確。

4、心臟MR（CMR）：CMR可通過LGE成像技術(shù)顯示心肌纖維化區(qū)域，是無創(chuàng)檢測心肌纖維化并評估其嚴重程度的金標(biāo)準(zhǔn)；與超聲心動圖相比，CMR檢測心臟功能異常的靈敏度可能更高，能更早指導(dǎo)進行臨床干預(yù)與治療。

Q6：對于伴心肌損害的DMD患兒有哪些治療方法？

A：治療方法包括使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）來保護心臟。同時應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素延緩肌肉衰退，以及基因治療、康復(fù)治療、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥治療、外科矯形治療等綜合治療手段。

DMD患兒一旦心臟走向了衰竭的終末期，心臟移植可能也是治療的選擇之一。

在經(jīng)過治療后，小輝有望心肌纖維化進程減慢，后續(xù)將隨訪并隨時調(diào)整康復(fù)治療方案。何展文教授介紹，面對像DMD這樣復(fù)雜的罕見病時，持續(xù)監(jiān)測和及時干預(yù)是至關(guān)重要的。我院兒科不斷完善DMD多學(xué)科（MDT）團隊診療模式，像小輝這樣的孩子將有更多機會享受個性化診療方案，得到更精準(zhǔn)和規(guī)范化的疾病治療和隨訪管理，幫助他們盡可能地保持健康和活力。

【參考文獻】

2024 中國杜氏肌營養(yǎng)不良攜帶者篩查的臨床實踐指南

2024 Duchenne型肌營養(yǎng)不良患兒心臟損傷特征隨年齡變化趨勢的前瞻性隊列研究

2020 杜氏進行性肌營養(yǎng)不良的臨床實踐指南