孩子大腿皮紋不對(duì)稱要治嗎？ 醫(yī)生：先做髖關(guān)節(jié)脫位篩查！

本文指導(dǎo)專家：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心骨科 黎藝強(qiáng) 主治醫(yī)師 

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是兒童骨科臨床上最常見的疾病之一。隨著DDH早期篩查的普及，越來越多的患者被早期診斷和治療，極大地提高的DDH的治療效果。

然而，廣泛的篩查也帶來了很多問題，其中之一便是假陽(yáng)性的問題，很多沒有DDH的嬰兒被診斷為DDH而接受治療。

在兒童骨科門診中，家長(zhǎng)最常見主訴便是：我小孩剛剛在保健科看了，發(fā)現(xiàn)大腿皮紋不對(duì)稱，是不是髖關(guān)節(jié)脫位？

在回答這個(gè)問題之前，我們先來了解皮紋不對(duì)稱是怎么回事，為什么保健科醫(yī)生看到大腿皮紋不對(duì)稱就讓你來看兒童骨科。在先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患者中，由于脫位側(cè)的股骨頭向上、向外移位，造成脫位側(cè)肢體短縮，從而導(dǎo)致脫位側(cè)大腿皮膚褶皺，形成雙側(cè)大腿皮紋不對(duì)稱的表現(xiàn)。而對(duì)于只有髖臼發(fā)育不良而沒有髖關(guān)節(jié)脫位的患者的（如Graf 2型），則大腿皮紋是否對(duì)稱與髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良之間沒有必然聯(lián)系。盡管如此，很多家長(zhǎng)還是不能肯定大腿皮紋不對(duì)稱到底有沒髖關(guān)節(jié)脫位？還是會(huì)反復(fù)詢問到底需不需要治療？

其實(shí)，這主要就是DDH篩查的問題。2014年，美國(guó)骨科學(xué)會(huì)（AAOS）發(fā)布了一個(gè)基于臨床證據(jù)的對(duì)于小于6個(gè)月的嬰兒DDH的診療指南。該指南共9條，回答了臨床上常見的9個(gè)問題，用以指導(dǎo)嬰兒DDH的篩查和治療。

一、要不要對(duì)所有嬰兒進(jìn)行常規(guī)髖關(guān)節(jié)B超檢查？

不要對(duì)所有的來診嬰兒常規(guī)進(jìn)行B超檢查。有兩個(gè)高質(zhì)量的臨床研究，樣本量分別為15299例和11925例，與常規(guī)B超組相比，雖然晚發(fā)性DDH的發(fā)生率在常規(guī)篩查組（不常規(guī)做B超）中數(shù)值稍高，但兩者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，對(duì)所有的嬰兒進(jìn)行B超檢查會(huì)增加假陽(yáng)性率，從而導(dǎo)致過度治療。所以該指南不建議進(jìn)行常規(guī)B超篩查。

二、如何對(duì)有DDH風(fēng)險(xiǎn)因素的患兒如何評(píng)估？

對(duì)于有DDH風(fēng)險(xiǎn)因素的患兒，建議行影像學(xué)檢查（B超或X線）。DDH風(fēng)險(xiǎn)因素包括：臀位產(chǎn)、家族史、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病史（Barlow試驗(yàn)陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性）、足部畸形。最好在年齡2-6周時(shí)行B超檢查。對(duì)于大于4個(gè)月的患兒，可行髖關(guān)節(jié)X線檢查。

三、不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查

年齡<6周的患兒，如果體格檢查提示髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，建議行B超檢查，以指導(dǎo)支具的治療。

四、嬰兒髖關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查的選擇

對(duì)于年齡大于4月的嬰兒，建議行骨盆X線檢查。B超檢查依賴檢查者的經(jīng)驗(yàn)，測(cè)量者之間的差異較大，而X線檢查更客觀。學(xué)者Tudor等對(duì)1430例髖關(guān)節(jié)B超檢查中篩選出的74例診斷為DDH的患者再進(jìn)行X線檢查，結(jié)果只有44例確診為最終需要治療的DDH?？梢?，與X線相比，B超會(huì)顯著增加假陽(yáng)性率，并導(dǎo)致過度治療。不過，X線檢查有一定放射性，會(huì)給患兒帶來一定風(fēng)險(xiǎn)。

五、如果體格檢查髖關(guān)節(jié)正常，應(yīng)如何進(jìn)行監(jiān)測(cè)？

如果體格檢查（不是B超或X線檢查）提示髖關(guān)節(jié)正常，建議在患兒6個(gè)月時(shí)再次進(jìn)行體格檢查。如果不復(fù)查，有可能會(huì)增加遲發(fā)性DDH漏診的風(fēng)險(xiǎn)。

六、對(duì)于髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但B超檢查異常的嬰兒（年齡<6周）如何處理？

對(duì)于年齡小于6個(gè)月的嬰兒，如果體格檢查提示髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但B超提示髖關(guān)節(jié)異常，可以暫時(shí)觀察，不推薦立刻用支具治療。不過，這可能會(huì)增加DDH患者延遲治療的風(fēng)險(xiǎn)。雖然指南上沒有說明，但依據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，可以6-12周后復(fù)查。如果仍提示有異常才考慮治療。

七、對(duì)于不穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)如何處理？

立即支具治療，或2-9周后再支具治療。對(duì)于不穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，患者可以選擇立即治療，或延遲治療（2-9周）。目前，對(duì)于體格檢查發(fā)現(xiàn)的不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，是否立刻進(jìn)行治療還存在爭(zhēng)議。因?yàn)榱⒓粗委熆赡軙?huì)帶來過度治療的風(fēng)險(xiǎn)，而延遲治療則會(huì)帶來殘余髖臼發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)。

八、對(duì)于不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，如何選擇支具治療？

對(duì)于不穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，von Rosen支具、Pavlik吊帶、Craig，或Frejka支具等都可以選擇。von Rosen支具優(yōu)于Pavlik吊帶、Craig，或Frejka支具。在國(guó)內(nèi)，用的最多的是Pavlik吊帶，它是一種軟支具，舒適度更好。von Rosen等硬支具可能會(huì)增加皮膚刺激的風(fēng)險(xiǎn)，所有的支具都有股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

九、DDH患者支具治療中的監(jiān)測(cè)

定期體格檢查和影像學(xué)檢查（B超或X線檢查）。對(duì)于DDH患者接受支具治療時(shí)應(yīng)該定期復(fù)診，行X線或B超檢查，以調(diào)整支具，或改變治療方案。但多久復(fù)查一次還沒有統(tǒng)一的意見。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，如果是髖關(guān)節(jié)脫位的患者，早期最好每周檢查1次支具佩戴情況，2-4周接受影像學(xué)檢查以明確復(fù)位情況。如果4周，仍未能復(fù)位則需考慮改變治療方案（如改為石膏固定）。如果是單純髖臼發(fā)育不良的患者，可以4-6周復(fù)查B超一次。

綜上所述，對(duì)于年齡<6個(gè)月的嬰兒，DDH的篩查和治療需遵循一定的原則。只有遵循該原則，才能提高早期診斷和治療的效率，同時(shí)也減少過度治療的風(fēng)險(xiǎn)?；氐奖疚拈_頭的問題，腿紋不對(duì)稱到底要不要治療？其實(shí)腿紋不對(duì)稱與DDH之間沒有必然聯(lián)系，它只是髖關(guān)節(jié)完全脫位后的癥狀之一。您需要看的不是腿紋不對(duì)稱，而是檢查髖關(guān)節(jié)。對(duì)于這些病人的處理方法，只要遵循AAOS的治療指南即可。

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