新生兒嘔吐診斷及鑒別

診斷

主要明確病因診斷通過詳細詢問病史了解發(fā)生嘔吐的時間、嘔吐特點伴隨癥狀和仔細的體格檢查，初步考慮嘔吐的定位和性質(zhì)并做進一步的檢查以明確診斷。

1、詳細了解病史

（1）母親妊娠生產(chǎn)史：應(yīng)詢問母親妊娠期間有無疾病先兆流產(chǎn)、用藥史、分娩方式產(chǎn)程長短有無胎兒窘迫或出生時窒息以及患兒胎次、胎齡及體重。有難產(chǎn)窒息者要注意除外顱內(nèi)出血、羊水吸入羊水過多者要注意先天性消化道畸形

（2）嘔吐：要詳細了解嘔吐開始時間開奶前嘔吐要考慮咽下綜合征或食管閉鎖生后數(shù)天開始嘔吐要考慮幽門痙攣，腸狹窄胃扭轉(zhuǎn)先天性食管裂孔疝。要了解嘔吐的方式，間斷性、暫時性嘔吐以內(nèi)科性疾病的可能性大噴射性持續(xù)不愈者則外科性疾病可能大。嘔吐物的性狀亦很重要，嘔吐物帶血要考慮咽下綜合征、新生兒潰瘍病；嘔吐物為黏液和奶汁見于食管狹窄賁門痙攣、食管裂孔疝等嘔吐物有奶凝塊和黏液時，考慮肥厚性幽門狹窄。吐物含膽汁、糞液要考慮高位腸梗阻

（3）排便情況：絕大多數(shù)正常足月兒在生后24h內(nèi)開始排胎便，23天內(nèi)排盡。先天性消化道畸形的患兒常有胎便排出異常如直腸肛門畸形或肛門閉鎖時不能排出胎便先天性巨結(jié)腸的患兒生后不能自動排出胎便

（4）嘔吐和伴隨癥狀的關(guān)系：因喂養(yǎng)不當(dāng)引起的嘔吐患兒一般狀況較好；如有發(fā)熱等感染中毒表現(xiàn)則嘔吐可能因感染引起；但感染不一定發(fā)熱，還要注意精神食欲等患兒哭鬧嚴重時要注意外科情況。

2、體格檢查

（1）全面檢查：除一般情況外，要做好全面體格檢查要注意有無肛門閉鎖，有無心肺和神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚱渌巍?/p>

（2）腹部檢查：注意有無腹脹及腹脹部位全腹脹提示低位性腸梗阻或麻痹性腸梗阻上腹脹下腹空虛提示高位腸梗阻；但有時由于嘔吐劇烈或脫水，雖為高位腸梗阻可無腹脹，此外還應(yīng)觀察有無胃蠕動波及腸型能否觸及腸塊，以及腸鳴音是否正常。

（3）直腸指檢：對無胎便排出的患兒應(yīng)作肛門指檢。先天性巨結(jié)腸患兒在肛門指檢后常呈爆破性排出較多的氣體和胎便。脂糞性便秘在肛檢后帶出胎糞可使癥狀緩解。檢查時用小指涂油或肥皂液后緩緩進入，以防引起肛門裂傷。

鑒別診斷

1、溢乳和嘔吐 首先確定是溢乳還是嘔吐。

（1）溢乳：新生兒溢乳比較常見，但溢乳沒有神經(jīng)反射參與，不屬于真正的嘔吐溢乳的原因與食管彈力組織和肌肉發(fā)育不完善有關(guān)溢乳多發(fā)生在喂奶后不久乳汁從口角邊溢出量少喂奶后體位改變可引起溢乳小兒一般情況好。

（2）嘔吐：有神經(jīng)反射參與乳汁常從口鼻涌出量多。

2、喂養(yǎng)不當(dāng)和疾病引起

（1）喂養(yǎng)不當(dāng)：喂養(yǎng)不當(dāng)引起新生兒嘔吐非常多見有喂養(yǎng)不當(dāng)史，新生兒一般情況較好改進喂養(yǎng)方法后嘔吐可停止。

（2）疾病引起：除嘔吐外有其他伴發(fā)癥狀和體征原發(fā)疾病不解除，嘔吐不易止住且影響小兒發(fā)育和營養(yǎng)狀況

3、各種病因的鑒別

（1）定位：根據(jù)嘔吐發(fā)生的時間嘔吐特點、嘔吐物是否有腹脹腸型便秘等情況，初步判斷消化道疾病的位置

①上消化道疾病：嘔吐出現(xiàn)時間早嘔吐物為乳汁或乳凝塊不含膽汁，腹脹不明顯

②下消化道疾病：生后1～2天即嘔吐嘔吐物含較多膽汁腹脹不明顯提示病變在十二指腸或空腸上段。如嘔吐物含黃綠色糞便樣物質(zhì)，腹部有較細的腸型和腸蠕動，提示病變在空腸下段或回腸而直腸病變的嘔吐，常發(fā)生在出生3天以后，嘔吐物含棕色糞便樣物質(zhì)腹脹明顯，腸型較粗大，可觸及糞塊。

（2）定性：為使嘔吐原發(fā)病得到及時治療要鑒別是內(nèi)科疾病還是外科疾病所致。

①內(nèi)科疾?。簢I吐癥狀不劇烈嘔吐次數(shù)不頻繁，嘔吐物常不含膽汁或糞便有較明顯的消化系統(tǒng)以外的癥狀和體征常提示嘔吐為內(nèi)科疾病所致。

②外科疾?。簢I吐出現(xiàn)早，頻繁較劇烈嘔吐物含膽汁、血液或糞便伴脫水和電解質(zhì)紊亂，常提示嘔吐為外科疾病所致

（3）進一步檢查：對嘔吐原發(fā)病的位置和性質(zhì)有初步判斷后應(yīng)及時做進一步的檢查以明確診斷

①消化道影像學(xué)檢查：對消化道先天畸形對腸道炎癥腸梗阻等診斷鑒別診斷有很大的幫助

②腦脊液和頭顱B超或CT檢查：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染顱內(nèi)出血或其他占位病變可做出診斷、鑒別診斷。

③內(nèi)分泌及遺傳代謝病：如已排除消化道中樞神經(jīng)等疾病而患兒仍然頻繁嘔吐應(yīng)進一步做內(nèi)分泌和代謝方面檢查，如血氨血糖等以助診斷、鑒別診斷