新生兒悉心呵護(hù)

出生時(shí)，正常新生兒在用帶球的吸管輕柔地吸引清除其氣道中的粘液和碎屑后，立即建立自主吸呼。第一次呼吸后隨即夾住臍帶并剪斷，在臍帶的新鮮斷面可看見一根靜脈和兩根動(dòng)脈。輕柔地擦干新生兒，放在消毒的干燥浴巾上或母親腹部，最重要的是維持其體溫。由于新生兒抗感染的防御機(jī)制還未充分發(fā)育，所有人員都必須使用有效的洗手設(shè)備。普遍采取預(yù)防措施，直至新生兒第一次洗澡前所有操作都應(yīng)戴隔離手套進(jìn)行。

威脅生命的疾病或嚴(yán)重的異常，例如大的畸形和可矯正的畸形應(yīng)加以鑒別。其他可能的異常包括橫膈膜疝引起的舟狀腹，由橫膈膜疝和自發(fā)性氣胸引起的胸廓不對(duì)稱或前后徑增加。

應(yīng)作胎齡評(píng)估。<37>42孕周以及那些體重與估計(jì)的胎齡不相符合的新生兒需要特殊的護(hù)理。

除復(fù)蘇搶救外，在新生兒穩(wěn)定以前，不能進(jìn)行食道和胃的插管檢查，因?yàn)樵摬僮鲗?duì)不很正常的嬰兒可引起血管迷走神經(jīng)的反射性呼吸暫停。出生10分鐘后，對(duì)羊水過多或糖尿病母親所生的新生兒，一些臀位產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，以及任何有分泌物增多的新生兒，均應(yīng)進(jìn)行插管檢查以了解鼻孔和食道是否通暢，以排除氣管食道漏及其他食道和胃的畸形。如果導(dǎo)管已插入胃，應(yīng)進(jìn)行吸引并測(cè)定胃內(nèi)容物的量。頭位分娩的新生兒胃液量可能很少，但這不能排除梗阻。早產(chǎn)兒的正常胃容量從體重1kg嬰兒的5ml到體重2。5kg嬰兒的12~15ml。

每一眼睛滴入2滴1%硝酸銀溶液或者更好的是在每一眼中涂抗生素眼膏，如紅霉素眼膏。盡可能早或至少在生后半小時(shí)內(nèi)，母親應(yīng)抱起新生兒并放在胸部，注意保持母親和新生兒的體溫正常。當(dāng)準(zhǔn)備將新生兒置于嬰兒床時(shí)，應(yīng)加以包裹以維持體溫，注意一定要包上頭部，因頭部的表面積大可能喪失相當(dāng)多的熱量。

如果新生兒體溫<35。5℃就需要置于嬰兒暖箱。正常情況下，嬰兒床左側(cè)平放，置新生兒于左側(cè)臥位以便引流粘液。肌內(nèi)注射1mg植物甲荼釀 預(yù)防低凝血酶原血癥，低凝血酶原血癥會(huì)引起新生兒出血性疾病參見第3章維生素K缺乏）。臍帶用夾子夾緊，殘端和臍周用拭子涂以三聯(lián)涂料以防感染，涂一次即可。

在分娩中心，新生兒留在母親房間中。如果不是在分娩中心或母親清醒，新生兒可以留在母親身邊或者也可以置于傳統(tǒng)的產(chǎn)后正規(guī)的嬰兒室。

出生后6小時(shí)內(nèi)或體溫穩(wěn)定在37℃2小時(shí)內(nèi)不要洗澡，洗澡時(shí)不要把胎脂全部洗掉，因其具有某些抗菌保護(hù)作用。洗澡時(shí)可用中性的肥皂如Dove香皂，并徹底沖洗干凈，不要例行公事地使用油，粉和油膏。

由于正常情況下母親和新生兒在48小時(shí)內(nèi)出院回家，回家后的最初幾天需要兒科診所給予適當(dāng)?shù)碾娫捲L問或家訪。美國兒科學(xué)會(huì)推薦所有的新生兒在7天內(nèi)都應(yīng)得到訪視。

最初的父母-嬰兒關(guān)系 雖然懷孕已使婦女做好了將要做媽媽的心理準(zhǔn)備，并與將要做爸爸的丈夫共同分享這種期待，但在產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后仍有很多重大的事情會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)他們做父母的意識(shí)。一個(gè)有準(zhǔn)備，掌握相應(yīng)知識(shí)的婦女和她丈夫通過參與孩子的出生能使他們比較順利地適應(yīng)新的父母親的角色。一個(gè)理想的環(huán)境有助于夫妻安心和增強(qiáng)信心，也有助于產(chǎn)婦在分娩時(shí)很好地放松和用力。

在剛見到新生兒的瞬間，父母的感覺很不一致，從欣喜若狂到失望沮喪都有。有時(shí)因?yàn)橥瑫r(shí)出現(xiàn)的特殊情況需要立即優(yōu)先處理，以致全然忘卻了這一時(shí)刻，例如嬰兒需要復(fù)蘇或母親有產(chǎn)科并發(fā)癥，有人提出與嬰兒早期的肉體接觸，包括眼與眼的對(duì)視，是持久的父母之愛和親密關(guān)系建立所必不可少的早期的感情聯(lián)結(jié)。然而，人類也許不存在這個(gè)關(guān)鍵時(shí)期。毫無疑問，母親能與其嬰兒建立充分的感情聯(lián)結(jié)，即使在最初的幾個(gè)小時(shí)未感覺有欣喜若狂的人也是如此。

在正常分娩之后應(yīng)立即幫助母親抱起嬰兒，并將嬰兒緊貼身子摟抱。父親也應(yīng)有機(jī)會(huì)分享這一時(shí)刻。如果父親感到局促不安，應(yīng)向他提供適當(dāng)?shù)姆b或某些醫(yī)護(hù)人員的幫助。

生后最初幾天是向父母介紹有關(guān)母乳喂養(yǎng)，洗澡，穿衣常識(shí)的理想時(shí)期。當(dāng)新生兒在他母親床邊上度過一整天后，父母可以逐漸熟悉他的活動(dòng)和聲音，出院回家就比較順利。

全面的體格檢查

新生兒生后12小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，包括通過體格和神經(jīng)肌肉檢查更準(zhǔn)確地判斷胎齡。

測(cè)量 身長(zhǎng)的測(cè)量是從頭頂?shù)阶愀?，頭圍大約應(yīng)是身長(zhǎng)的一半加10cm。足月兒的平均體重是3。2kg。測(cè)得的新生兒的大小與相應(yīng)的胎齡對(duì)比，可能對(duì)一些情況提供重要的線索。例如，如果嬰兒小于胎齡，可能是由于宮內(nèi)感染或染色體畸形所引起。而若嬰兒大于胎齡，可能是因?yàn)槟赣H患糖尿病或高胰島素血癥，如Beck-with綜合征，由于大血管錯(cuò)位引起的發(fā)紺型先天性心臟病，母親肥胖癥或家庭的素質(zhì)如在Crow和Cheyenne地區(qū)的印第安人。

心肺系統(tǒng) 正常情況下，呼吸為腹式呼吸，呼吸頻率40~50次/分，呼吸音粗但整個(gè)胸部的聽診音相同。用聽診器可聽到心音，胸骨下端最清楚。心率100~150次/分，可有明顯的竇性心律不齊。?？陕牭叫呐K雜音，但其中大約只有10%與先天性心臟病有關(guān)。有嚴(yán)重的先天性心臟疾病的新生兒，例如大動(dòng)脈閉鎖，右或左心室發(fā)育不全，可表現(xiàn)出蒼白或心力衰竭。

可捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)，檢查時(shí)兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行，比較他們的搏動(dòng)強(qiáng)度。若股動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，可能存在主動(dòng)脈閉鎖或左心室畸形。股動(dòng)脈搏動(dòng)微弱時(shí)應(yīng)用多普勒血壓計(jì)測(cè)定所有肢體來加以確定。多普勒血壓計(jì)是用一個(gè)裝在充氣膨脹的袖帶上的超聲傳感器，探測(cè)放氣時(shí)血管中的涌流，從而精確地測(cè)定收縮壓和舒張壓。此外，轉(zhuǎn)紅試驗(yàn)也可用于測(cè)定血壓。抬高肢體直到皮膚變蒼白，使血流排盡，然后對(duì)事先綁好的血壓袖帶像常規(guī)測(cè)量血壓一樣充氣，將肢體置于病兒一側(cè)，逐漸降低袖帶的壓力，當(dāng)肢體顏色轉(zhuǎn)紅時(shí)記下讀數(shù)。

肌肉骨骼系統(tǒng) 肢體應(yīng)該對(duì)稱且能自主活動(dòng)。新生兒仰臥，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股部能完全外展到檢查桌平面。外展受限，且當(dāng)股骨頭滑入髖臼時(shí)可摸及"彈響聲"，是先天性髖關(guān)節(jié)脫位的主要體征。女嬰和臀位產(chǎn)嬰兒特別容易發(fā)生髓關(guān)節(jié)脫位。若髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，應(yīng)作超聲檢查并請(qǐng)矯形外科專家會(huì)診。極輕微的先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，可用兩塊或三塊尿布兜起來，這種方法很適用。比較嚴(yán)重的病例，可以由矯形外科醫(yī)生在超聲觀察檢查下應(yīng)用外展夾板治療。若不能馬上請(qǐng)矯形專家治療，可每天24小時(shí)應(yīng)用三塊尿布兜起，一直到能使用夾板時(shí)為止。假如用任意形狀的尿布，第一塊尿布應(yīng)緊貼皮膚包緊，另兩塊作為外層，一起形成較大的體積。如果有畸形足或任何其他明顯的需矯形的畸形存在，應(yīng)立即開始治療。

神經(jīng)系統(tǒng) 應(yīng)引出Moro反射，吸吮反射和覓食反射。正常情況下，深部腱反射應(yīng)存在并兩側(cè)對(duì)稱。

皮膚 皮膚通常是紅潤的，但在生后最初幾小時(shí)常出現(xiàn)手足發(fā)紺。幾天后發(fā)生干燥，蛻皮，尤其是足踝和手腕皺褶處。因?yàn)榉置鋾r(shí)受產(chǎn)道擠壓，頭位娩出的嬰兒在頭面部可見到瘀斑，但若見于臍以下部位皮膚時(shí)，則表示有異常。在妊娠24周以后，新生兒體表大多覆蓋一層胎脂，妊娠40周后逐漸消失。

頭部 頭位產(chǎn)時(shí)頭部可變形，有顱縫重疊和頭皮水腫和/或瘀斑。臀位產(chǎn)時(shí)，頭部通常不變形，水腫，瘀斑出現(xiàn)在先露部位。囟門直徑變化從指尖至幾個(gè)厘米。頭顱血腫是血液聚集在骨和骨膜之間而產(chǎn)生的一個(gè)不超過骨縫的腫脹。可發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)頂骨，偶見于枕骨。頭顱血腫通常在生后最初幾小時(shí)，水腫消失前不明顯，幾個(gè)月后才逐漸消失，不必抽吸。

由于宮內(nèi)胎位影響可能會(huì)出現(xiàn)面部不對(duì)稱。但當(dāng)嬰兒啼哭時(shí)有鼻唇溝和眼周皺紋不對(duì)稱，應(yīng)疑及面神經(jīng)癱瘓。

眼睛睜開時(shí)兩眼應(yīng)對(duì)稱，瞳孔等大，有對(duì)光反應(yīng)，眼底清晰可見。如果以直接檢眼鏡檢查有紅光反射，可排除玻璃體混濁。鞏膜出血是常見的。

耳朵的檢查可確定胎齡，尚須檢查耳朵的位置；耳位低常標(biāo)志有腎臟或遺傳性疾病。耳道應(yīng)該是張開的并可看得見鼓膜。廉價(jià)手提式聽力測(cè)定器雖可測(cè)試新生兒聽力，但在總體篩查中，其可靠性和有效性尚待證實(shí)。腦干聽覺誘發(fā)反應(yīng)的測(cè)試可應(yīng)用于高危病人，應(yīng)該仔細(xì)詢問有無家族性耳聾病史，胎兒期風(fēng)疹，新生兒黃疸或母親或新生兒曾否接受氨基糖苷類抗生素治療。

口腔應(yīng)檢查上腭和懸雍垂完整與否，有無牙齦囊腫和先天性舌系帶過短。在硬腭上出現(xiàn)小珠樣隆起和小潰瘍是正常的。另外還需檢查嬰兒的吸吮能力。

腹部 由于10%的新生兒可有腹部畸形，需要在生后頭幾天內(nèi)仔細(xì)觀察，包括腎臟和其他器官形狀，大小或位置的異常。正常情況下，肝臟在肋緣下1~2cm處可觸及，脾尖很容易被觸及。一般兩側(cè)腎臟均可觸及，左側(cè)比右側(cè)更容易觸及，若不能觸及腎臟，可能存在腎缺失或發(fā)育不全。巨大腎可能由梗阻，腫瘤或囊性病變引起。男嬰不能排尿提示有后尿道瓣。由于臍周圍肌肉系統(tǒng)薄弱，臍疝很常見，但很少引起癥狀，或需要治療。

生殖器 足月男嬰的睪丸應(yīng)在陰囊內(nèi)，新生兒常發(fā)生鞘膜積液和腹股溝疝。一個(gè)硬的變色的陰囊腫塊可能是睪丸扭轉(zhuǎn)，尤其是臀位產(chǎn)時(shí)。雖然睪丸扭轉(zhuǎn)很少見且在新生兒期疼痛不明顯，但屬外科急診。如扭轉(zhuǎn)存在，通過斑痕的分布和睪丸的硬度可鑒別睪丸扭轉(zhuǎn)還是單純性挫傷。若是鞘膜積液，腫塊是透光的。女嬰陰唇突出，可出現(xiàn)暫時(shí)性和非刺激性的粘液，偶爾呈血性的分泌物，然而如有血塊時(shí)應(yīng)加以檢查。陰唇系帶后可見一小腫物，認(rèn)為是母親激素刺激所致，幾周后即消失。

生后的最初幾天

對(duì)代謝性疾病和血液性疾病應(yīng)進(jìn)行篩查。

體重 對(duì)大多數(shù)新生兒來說，生后頭幾日體重喪失5%~7%是正常且常見的。胎糞的排出，胎脂的脫落和臍帶的干燥均可引起一些體重喪失，但大多是由于排尿和不顯性失水引起。

臍帶 塑料臍帶夾應(yīng)在24小時(shí)去掉以免對(duì)干燥的臍帶殘端造成過大的張力。每天用70%酒精涂擦臍帶殘端，以促進(jìn)干燥，減少感染。臍部是感染侵入的最佳途徑，是細(xì)菌"殖民"的第一個(gè)部位，因此應(yīng)每日觀察臍部是否紅腫或有否滲出。臍部也常常是為控制感染所選擇的細(xì)菌培養(yǎng)部位。

包皮 包皮環(huán)切一般都是應(yīng)父母要求，很少有醫(yī)療上的指征。在未經(jīng)包皮環(huán)切的男嬰中尿路感染的發(fā)病率增加，常被某些人用來作為包皮環(huán)切的指征。包皮環(huán)切一般在生后頭幾天在局麻下實(shí)施。但若有尿道口移位，尿道下裂或任何其他的陰莖或龜頭畸形，應(yīng)延遲手術(shù)。因?yàn)榘た稍谝院蠊┳髡涡扪a(bǔ)之用。如果有血友病或其他出血性疾病家族史存在，或母親使用影響凝血機(jī)制的長(zhǎng)效藥物，如抗凝劑或阿司匹林，應(yīng)禁止手術(shù)。

皮膚 中毒性紅斑，最常見的新生兒皮膚損害，是一種良性的自限性的皮膚紅斑，可發(fā)生在生后一周內(nèi)的任何時(shí)間，但最多見于第二日。常見于與衣服摩擦的手臂，腿，背部，面部少見。皮疹呈紅斑狀，中間有丘疹，丘疹可能會(huì)相當(dāng)突出，丘疹內(nèi)容物涂片賴特染色可發(fā)現(xiàn)有嗜酸性細(xì)胞。對(duì)嚴(yán)重病例，應(yīng)尋找家族過敏史。如有家族過敏史，應(yīng)避免使用洗劑，粉劑，香皂和塑料。

皮下脂肪壞死可發(fā)生在任何容易受到創(chuàng)傷或壓迫的骨性凸起部位，尤其是頭，頰和頸等分娩時(shí)使用產(chǎn)鉗的部位。損害處堅(jiān)硬，孤立，分界清楚。損害可能穿破皮膚表面，流出清亮黃色無菌液體，壞死處可自行消散或用"壓力面圈"包扎后消散。

正常新生兒可出現(xiàn)輕度黃疸，但若在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)或足月兒的血清膽紅素濃度>12mg/dl應(yīng)引起注意（對(duì)早產(chǎn)兒和其他一些情況下，膽紅素濃度在較低水平時(shí)就應(yīng)予以重視。

排尿 新生兒排出的第一次尿是濃縮的，常含有尿酸鹽，能把尿布染成粉紅色。生后24小時(shí)內(nèi)不排尿，應(yīng)作全面徹底的檢查。延遲排尿在男嬰多見，可能與包莖以及剛做完包皮環(huán)切術(shù)后龜頭水腫和腫脹有關(guān)。

排糞 每一個(gè)嬰兒應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)排出胎糞。但在出生時(shí)有胎糞污染的嬰兒可能會(huì)延遲排糞。延遲排糞最常見的原因是粘稠胎糞的栓塞。