2型糖尿病治療進(jìn)入“患者為中心”模式

　　美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）與歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）聯(lián)合發(fā)布關(guān)于2型糖尿?。═2DM）高血糖管理的立場(chǎng)聲明，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的個(gè)體化治療，并提出降糖策略推薦意見(jiàn)（見(jiàn)下圖1）。聲明4月19日在線(xiàn)發(fā)表于《糖尿病護(hù)理》（Diabetes Care）。

　　T2DM血糖管理日趨復(fù)雜，其原因包括數(shù)量和種類(lèi)增多的藥物治療、關(guān)于潛在不良反應(yīng)的問(wèn)題、關(guān)于強(qiáng)化降糖治療對(duì)大血管并發(fā)癥效果的不確定性。

　　該聲明將糖化血紅蛋白（HbA1c）一般目標(biāo)定為7%，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)個(gè)體化。另一變化為，指出許多T2DM患者將需多種藥物。不同于既往指南中明確的治療策略，聲明不再對(duì)此明確規(guī)定，而更多以患者為中心，提出根據(jù)其需求、選擇和耐受性調(diào)整，個(gè)體化治療策略基于年齡和病程差異，還包括癥狀、合并癥、體重、種族、性別和生活方式。聲明指出，應(yīng)對(duì)糖尿病患者予健康教育，強(qiáng)調(diào)飲食干預(yù)及適當(dāng)增加體力活動(dòng)和體重管理的重要作用。

　　專(zhuān)家觀點(diǎn)

　　降糖目標(biāo)從“嚴(yán)”到“松”，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的個(gè)體化治療

　　天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院 陳莉明

　　該立場(chǎng)聲明在血糖控制目標(biāo)和治療策略方面充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的管理理念，即“以尊重患者、體現(xiàn)患者需求、保障患者利益為宗旨，指導(dǎo)臨床決策”，并傳遞了7項(xiàng)關(guān)鍵信息（如下圖）。

　　聲明在充分考慮T2DM流行病學(xué)特點(diǎn)和健康護(hù)理的影響、血糖控制和轉(zhuǎn)歸的循證研究以及T2DM發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上，提出了血糖控制目標(biāo)設(shè)定應(yīng)根據(jù)患者治療態(tài)度、低血糖潛在風(fēng)險(xiǎn)、病程、預(yù)期壽命、重要伴發(fā)疾病、血管并發(fā)癥情況及資源支持系統(tǒng)，從“嚴(yán)”到“松”，未設(shè)置具體范圍。

　　該聲明對(duì)11種降糖藥物的成分、作用機(jī)制、優(yōu)劣勢(shì)及花費(fèi)進(jìn)行比較，包括雙胍類(lèi)、SU、格列奈類(lèi)、TZD、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、胰島素等，指出作為起始治療，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，二甲雙胍是性?xún)r(jià)比最高的單藥治療，如3個(gè)月不達(dá)標(biāo)，則考慮與SU、TZD、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑或基礎(chǔ)胰島素雙藥聯(lián)用，聯(lián)合用藥順序無(wú)先后，是根據(jù)患者病情和降糖藥物特點(diǎn)，使療效最優(yōu)而不良反應(yīng)最小，強(qiáng)調(diào)患者參與有助于確定治療方案?？焖倨鹦У母窳心晤?lèi)可作為SU替代藥物。如基線(xiàn)HbA1c≥9.0%，可直接開(kāi)始胰島素治療或2種非胰島素藥物聯(lián)合治療。對(duì)嚴(yán)重高血糖（定義為血糖＞16.7～19.4 mmol/L或者是HbA1c＞10.0%～12.0%，伴或不伴酮癥、體重下降等）患者，直接進(jìn)入一日多次胰島素治療。此外，也須考慮年齡、體重、種族遺傳差異及伴發(fā)疾病情況。

　　與既往指南不同，本次ADA/EASD立場(chǎng)聲明強(qiáng)調(diào)以患者為中心的個(gè)體化治療。從血糖控制目標(biāo)到降糖方案選擇都無(wú)固定模式可循，這要求醫(yī)師須熟悉患者病情，掌握藥物有效性和安全性信息，根據(jù)每例患者的具體情況對(duì)血糖控制獲益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合判斷。

　　血糖管理獲“地圖”指導(dǎo)而非僅提供“一條路”

　　ADA醫(yī)學(xué)科學(xué)主席、美國(guó)杜蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 豐塞卡（Fonseca）

　　最近一版針對(duì)高血糖管理的指南大約是在四、五年前發(fā)布的，許多最新研究進(jìn)展被納入了本次ADA/EASD立場(chǎng)聲明。該聲明中，血糖控制最佳目標(biāo)改變，基于糖尿病控制心血管危險(xiǎn)行動(dòng)（ACCORD）研究和其他研究結(jié)果，ADA將HbA1c一般目標(biāo)定為7%，但應(yīng)制定個(gè)體化目標(biāo)。對(duì)患嚴(yán)重心血管疾病、預(yù)期壽命短以及存在多種健康問(wèn)題的患者，其血糖控制目標(biāo)應(yīng)較高，對(duì)新診斷、治療積極的患者，控制目標(biāo)可略低。

　　目前尚無(wú)好的研究將各種治療策略進(jìn)行對(duì)比，因此我們將基于個(gè)人因素（例如自我注射的意愿或?qū)p重的需求）制定治療策略。治療不成功則嘗試另一種方案。與既往針對(duì)高血糖的指南相比，目前并無(wú)清晰的治療決策樹(shù)，因?yàn)樵撀暶鞲⒅匾曰颊邽橹行牡膫€(gè)體化治療。

　　該聲明對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)更易執(zhí)行，因?yàn)槠鋵?duì)血糖管理更靈活，就像提供了一幅地圖而不僅是一條路線(xiàn)。事實(shí)上，ADA指南已廣泛實(shí)施，我們確實(shí)獲益頗多。在過(guò)去10～15年，HbA1c目標(biāo)一直在下降，過(guò)去1年里糖尿病相關(guān)失明、視網(wǎng)膜病變、透析、截肢均開(kāi)始減少，但仍有許多患者出現(xiàn)上述不良轉(zhuǎn)歸，因此我們?nèi)杂泻荛L(zhǎng)的路要走。