侯金林：正確的乙肝疾病認(rèn)知很重要

不少乙肝患者在長期的治療當(dāng)中，無法達到較好的治療效果，即使有不錯的療效，也表現(xiàn)為短期性或不穩(wěn)定性。尤其在冬天這個乙肝病情高發(fā)季節(jié)，更是大大降低了患者的生活質(zhì)量，也帶來了更加沉重的心理負擔(dān)。其實在乙肝患者的治療過程當(dāng)中，除了需要在醫(yī)生的遵囑下積極配合治療外，自身的"自我配合治療"也尤為關(guān)鍵。那么，正確的日常生活習(xí)慣、正確的乙肝疾病認(rèn)知和治療態(tài)度是怎樣的呢？家庭醫(yī)生在線請來南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任侯金林教授和資深媒體人羊城晚報社的主任記者鄭佩華老師為大家解答疑惑。

專家簡介：侯金林，南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，亞太地區(qū)肝病委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會全國感染性疾病學(xué)會副主任委員、廣東省感染性疾病學(xué)會主任委員、中華肝臟病學(xué)雜志等8家雜志編委或特約編委。主要研究方向為各種病毒性肝臟疾病的診治、乙肝和SARS感染的分子病毒免疫。

鄭佩華，資深媒體人，羊城晚報社主任記者。

【訪談實錄】

家庭醫(yī)生在線：什么是“全方位治療”？

侯金林：首先對于"全方位治療"這個主題，我們包括幾層含義。第一是從疾病角度認(rèn)識全方位治療，就是現(xiàn)在強調(diào)的疾病治療的"3P"模式，主要是指預(yù)防性（Preventive）、預(yù)測性（Predictive）和個體化（Personalized）的醫(yī)學(xué)模式。預(yù)防方面比方說乙肝疫苗就可以預(yù)防是否會感染乙肝，從長遠還可以預(yù)防肝硬化、肝癌的發(fā)生，另外像抗病毒治療可以治療肝炎活動，但其實本身也是預(yù)防肝硬化和肝癌的發(fā)生的重要手段；預(yù)測性主要是指預(yù)測結(jié)果怎么樣，治療的療效怎么樣；個體化治療就是指制定特別適合某一個患者的治療策略。第二個全方位是疾病心理健康模式，指的是不但要治療患者的疾病，還要關(guān)心其心理健康。另外我們科室的朱幼芙副教授對全方位還有一個角度的解釋，就是全方位既包括患者和家屬的配合，也包括醫(yī)務(wù)工作人員和全社會的認(rèn)識。全方位治療解讀為這幾層含義以后具體落實就是不但要治療病人，還要管理病人。尤其在管理方面，無論是醫(yī)生還是病人都有種被動的心態(tài)，病人不主動找醫(yī)生看病，特別是沒有明顯的臨床癥狀的，醫(yī)生也缺乏明確的管理計劃，病人來了才會為其看病。要轉(zhuǎn)變這種管理被動的模式一方面要教育病人，另一方面要訓(xùn)練醫(yī)生，把被動管理變?yōu)橹鲃痈深A(yù)，這個事情看似簡單，但做起來比較困難，需要更高一層的醫(yī)生和媒體的參與。比如我們的做法是根據(jù)病人的資料隔幾個月就給病人發(fā)手機信息來主動詢問情況。

家庭醫(yī)生在線：這是幾個不同的角度對全方位治療的解讀。我們先請侯教授介紹一下乙肝的流行病學(xué)的情況是怎樣的。

侯金林：全世界分為乙肝的高流行區(qū)、中流行區(qū)和低流行區(qū)。乙肝病毒表面抗原陽性率平均在8%以上的地區(qū)就是高流行區(qū)，2-8%為中流行區(qū)，2%以下為低流行區(qū)。中國是屬于乙肝的高流行區(qū)，同時也就是肝癌的高流行區(qū)，但是通過最近幾年的預(yù)防，部分地區(qū)已經(jīng)摘掉了高流行區(qū)的帽子，比如北京、上海5歲以下的兒童已經(jīng)低于1%了。不過廣東、湖南、海南、廣西這些地方還是高流行區(qū)，在8%以上。

家庭醫(yī)生在線：廣東省的大致情況是什么樣的？

侯金林：廣東省的流動人口非常多，比較難以管理。廣東省的表面抗原陽性率為9.75%，但是各個地區(qū)不太一樣，有些地區(qū)達到20%。

鄭佩華：哪里是最高的？

侯金林：中山市比較高，根據(jù)一次的征兵過程中的調(diào)查，中山一些鎮(zhèn)高達24-25%。

家庭醫(yī)生在線：廣東地區(qū)的陽性率高， 與流動人口比較多有關(guān)外，還有沒有其他原因？

侯金林：陽性率高主要是長期積累的，因為乙肝是通過母嬰傳播，所以這樣一代一代積累下來的。確切的原因并不是很清楚，與廣東人好吃啊這些生活習(xí)慣是沒有關(guān)系的。但是中國南北地區(qū)病人感染的病毒基因型是不一樣的，是不是跟這個有關(guān)系需要進一步的研究和調(diào)查。

家庭醫(yī)生在線：看來形勢還真的是比較嚴(yán)峻的?？赡芤舱蛉绱?，很多人對乙肝有點聞"肝"色變，甚至覺得這是個不治之癥，對乙肝存在著諸多的誤解，從而對治療也產(chǎn)生了很多觀念上的誤區(qū)。侯教授，您給講講，您接觸過的患者及其家屬對乙肝疾病的認(rèn)知及其治療一般都存在哪些誤區(qū)呢？

侯金林：第一點就是傳播途徑上的誤區(qū)，有人覺得是吃飯傳染的，或者是不講衛(wèi)生什么的，這都是錯誤的理解。所以很多家庭怕傳染，表面抗原陽性的家庭成員就分開吃飯了，很多小孩子從小就被這樣對待，性格都受到了很大影響，這是非常錯誤的，就是對傳播途徑的誤解造成的。第二點是對這個疾病認(rèn)知上的誤區(qū)，很多人以為吃飯不好、惡心、嘔吐，就是肝出了問題。實際上我們說肝炎病毒是"隱形殺手"，肝臟是個"沉默的器官"，因為它不像心臟、肺那樣出現(xiàn)問題就會有一些明顯的癥狀，百分之七八十的肝炎病人沒有明顯的癥狀，即便有也不是肝炎的特異癥狀，往往容易被輕視，耽誤了病情。第三點就是很多人覺得肝炎治不好就不去治了，或者到非常嚴(yán)重了才治，實際上肝炎病毒雖然大多數(shù)不能完全清除，但是是可以控制的，經(jīng)過抗病毒治療，病重的已經(jīng)少了。就像社會治安一樣，不能因為社會治安不好了，就不要公安局，不去治理了。第四點就是耐藥問題，很多人因為耐藥就不治療了。耐藥是很多藥物長期使用都不可避免的，我們可以通過一些手段預(yù)防和減少耐藥的發(fā)生，不能因此就不治療了。第五點就是全社會對肝炎病人的歧視，這個在中國比較嚴(yán)重。經(jīng)常會因為陽性了工作都沒了。

鄭佩華：我在采訪過程中也遇到過一些病人家屬，特別是學(xué)生的家長，他們認(rèn)為轉(zhuǎn)氨酶不正常的話總擔(dān)心會為將來的升學(xué)、就業(yè)、婚姻帶來麻煩，一定要轉(zhuǎn)氨酶正常才算是治愈，是這樣嗎？

侯金林：這是個很特殊的情況，轉(zhuǎn)氨酶是肝臟炎癥活動的一個指標(biāo)。病毒感染了小孩子的肝臟，進入肝臟，肌體以為是自己的東西，就不管它了，年齡大一點了發(fā)現(xiàn)不是自己的東西，就想把它趕走，又趕不走，不斷地打架，轉(zhuǎn)氨酶就高了。所以一般小孩子的轉(zhuǎn)氨酶不高，大部分在20歲左右才會變高。現(xiàn)在有些藥物確實能讓轉(zhuǎn)氨酶正常，但是能否真正改善肝臟的病變并不清楚，沒有相關(guān)的數(shù)據(jù)。不過抗病毒的藥物通過控制病毒，轉(zhuǎn)氨酶自己就降下來了，這才是根本的解決問題的辦法，而不是直接將轉(zhuǎn)氨酶。

家庭醫(yī)生在線：還有很多病人進行抗病毒的藥物治療時，DNA一轉(zhuǎn)陰就馬上停藥了，這樣對嗎？

侯金林：郭亞兵副教授對這方面比較熟悉，他說口服的抗病毒藥的療程是沒有確定的，它與干擾素不一樣，只是抑制病毒的復(fù)制，實際上是通過外力來壓制病毒，外力取消了，病毒就會反彈，就像手壓彈簧一樣，一放手彈簧就彈回來了。按照實踐的經(jīng)驗，逐漸形成的共識一般要兩到三年，為什么要這么久，就是要讓另外一只手也壓上去，這只手就是我們自身的免疫力，只有自身的免疫力提高了才能解決根本問題。所以用藥之初就要跟病人講清楚，要全面了解讓病人自己接受需要這樣的過程，醫(yī)生和患者之間要充分信任，依從性才能好。

家庭醫(yī)生在線：嗯，要遵醫(yī)囑，不能吃吃藥就自己說了算了。我們剛才談到了一些乙肝治療上的觀念的誤區(qū)，那應(yīng)該如何正確對待呢？比如應(yīng)該樹立什么樣的治療目標(biāo)？

侯金林：目前各國都有慢性乙型肝炎的治療指南，在這里就講了一些治療目標(biāo)，包括控制病毒、減少或清除病毒，使病人肝炎不活動，病毒不復(fù)制，減少病人出現(xiàn)肝硬化和肝癌的機會。也有人主張把目標(biāo)分為有限的目標(biāo)和長遠的目標(biāo)，有限的目標(biāo)就是起碼要達到用了抗病毒藥物之后使肝炎不活動、轉(zhuǎn)氨酶不高、病毒不復(fù)制，把這個比作一個"小康水平"的治療；還有一些病人大三陽變小三陽，轉(zhuǎn)氨酶正常，這是比較理想的；有些用干擾素的病人還有可能表面抗原轉(zhuǎn)陰，大概5%左右，這就是"共產(chǎn)主義"了。不能說達不到"共產(chǎn)主義"就不奮斗了，起碼還是可以實現(xiàn)"小康水平"的。

家庭醫(yī)生在線：不能期望值太高了。您剛才已提到乙肝的前期癥狀不太明顯，那在什么樣的情況下應(yīng)該開始采取治療？如何判斷呢？

侯金林：這個在很多治療的規(guī)范里有一些明確的規(guī)定。慢性乙肝治療要掌握好治療的起點，在正確的時間啟動抗病毒治療，最重要的標(biāo)準(zhǔn)是在病人有病變活動的時候啟動，具體來講就是轉(zhuǎn)氨酶高，或者轉(zhuǎn)氨酶高而且有病毒復(fù)制，或者轉(zhuǎn)氨酶不高，但是肝穿刺的肝活檢時發(fā)現(xiàn)有病變，或者家族里面得肝癌的比較多。這些時候都要考慮啟動抗病毒治療。

家庭醫(yī)生在線：還是需要專業(yè)指導(dǎo)的。病人來看病的時候病情程度可能都不同了，針對不同程度的乙肝病情，治療、用藥方面是不是也不一樣？

侯金林：對，有很多種不同情況。第一種情況，如果病人是大三陽、轉(zhuǎn)氨酶正常、沒有肝臟病毒活動的依據(jù)，一般暫時不進行抗病毒的藥物治療，但是要定期檢查；第二種情況，如果病人轉(zhuǎn)氨酶高、表面抗原陽性、有病毒復(fù)制，那不管病情輕重都要進行抗病毒治療；第三種情況，病人已經(jīng)有肝硬化了，還有病毒在復(fù)制的證據(jù)，不管轉(zhuǎn)氨酶高不高都要治療。

家庭醫(yī)生在線：大體上就是這三種情況。那這三種情況在用藥方面是不是也不同呢？具體是怎樣的？

侯金林：對，用藥方面是不一樣的。第一種情況是不用藥啦；第二種情況需要用藥，我們把目前上市的幾種藥品都列為可選擇的對象，根據(jù)病人的具體情況來選擇。包括口服的藥賀普丁、賀維力、博路定、素比伏、長效干擾素（派羅欣和佩樂能）、和普通的干擾素等。根據(jù)病人的經(jīng)濟條件和每個藥物的優(yōu)缺點來選擇。一般有肝硬化的一般就不用干擾素了，直接用口服抗病毒的藥物；如果經(jīng)濟條件好就選抗病毒作用強、耐藥性低的藥物。

家庭醫(yī)生在線：這幾種常用的口服抗病毒藥分別有什么優(yōu)缺點呢？侯金林：實際上把這幾種藥物并列起來比較不是太合適。像美國和日本，病人不需要考慮價格問題，他們的慢性乙肝治療指南里就推薦使用抗病毒作用強、耐藥性低的藥物。但是在中國，病人看病基本都要自掏腰包，價格因素成了重要的選擇標(biāo)準(zhǔn)了。

鄭佩華：我曾經(jīng)拜讀過侯教授的關(guān)于慢性肝炎抗病毒治療的文章，也聽過您的報告，您就講過初治患者應(yīng)該選擇抗病毒作用強、耐藥性低的藥物。去年初歐洲肝病年會上公布了恩替卡韋四年臨床實驗的結(jié)果，公布數(shù)據(jù)說慢性乙肝患者用核苷類藥物初治9成以上的血液中乙肝病毒轉(zhuǎn)陰，是這樣嗎？

侯金林：博路定治療一年90%病人血液中的乙肝病毒檢測不到，耐藥發(fā)生率持續(xù)低于1%。如不考慮經(jīng)濟因素的話，博路定是個很好的藥了，抗病毒作用強、耐藥性低，可以長期保護患者遠離耐藥困擾。但是年輕病人要結(jié)婚生小孩的，初治要考慮干擾素，因為核苷類藥物要吃幾年，這些藥物對胎兒生長發(fā)育的有無影響目前沒有資料。

家庭醫(yī)生在線：很多網(wǎng)友比較關(guān)注耐藥性的問題，有什么辦法可以預(yù)防耐藥的產(chǎn)生嗎？臨床上一般怎么解決耐藥問題？

侯金林：在中國耐藥的病人是非常多的。我們也一直在做這方面的臨床研究工作，比如如何檢測耐藥性，發(fā)生耐藥性以后怎么管理等等。我們遇到過一個病人，進行抗病毒治療差不多四年了，開始用了一年左右，轉(zhuǎn)氨酶正常了，他就自己把藥停掉了，一停藥就有反彈了，又開始用抗病毒藥物，但是他沒有定期檢查是否產(chǎn)生耐藥性，最近在我們提醒后來復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶600多了，已經(jīng)耐藥了。我們要求進行抗病毒藥物治療的病人要定期檢查，如果用藥半年病毒不能下降到一定程度的話，一般不能下降到每毫升血10000個病毒以下，就要考慮加藥或者換藥，不等耐藥出現(xiàn)就搶先處理，這就是一種預(yù)防策略了；再一種情況就是不等轉(zhuǎn)氨酶高、病毒一反彈的時候就要馬上加藥或者換藥，或者兩種藥聯(lián)合使用一段時間。這點上對于病人來說就要有比較好的依從性，不能隨意停藥或者改變藥量，停停吃吃對病毒施加的壓力不夠，就很容易耐藥。所以條件允許的情況下選擇抗病毒作用強、耐藥性低的藥物，保持良好的依從性，也是預(yù)防耐藥性產(chǎn)生的策略。

鄭佩華：乙肝病人的依從性總體來說怎么樣？

侯金林：我估計有10-20%的病人依從性不太好，但比艾滋病的要好。

家庭醫(yī)生在線：剛才主要講的是耐藥性的預(yù)防問題，那耐藥性產(chǎn)生了怎么辦呢？換藥就可以了嗎？

侯金林：現(xiàn)在耐藥性產(chǎn)生比較多的是賀普丁，賀普丁耐藥后一般是加用阿德福韋（比如賀維力），這是普遍的做法，當(dāng)然也可以選擇干擾素或者博路定。

家庭醫(yī)生在線：為什么博路定耐藥性比較低呢？

侯金林：主要和這個藥本身有關(guān)系，它抑制病毒的作用強，就不容易出現(xiàn)耐藥，特別是初治的病人。其他各種乙肝病人都適合用這個藥，只要經(jīng)濟條件允許。

家庭醫(yī)生在線：今天我們談的是乙肝的"全方位"治療，那就要請侯教授給我們做一個全天候的指導(dǎo)，因為日常的生活習(xí)慣對乙肝治療的影響也應(yīng)該是很重要的，侯教授給我們講講日常生活中都應(yīng)該注意哪些呢？

侯金林：提到乙肝患者的生活習(xí)慣，很多人會認(rèn)為分餐制是能避免傳染的，其實這個對乙肝患者是沒有必要的，之所以會這樣認(rèn)為也是對傳播途徑的誤解引起的，這種做法是對乙肝病人的一種歧視。分餐制是個良好的衛(wèi)生習(xí)慣問題，可以預(yù)防一些通過消化道傳染的疾病，但是對預(yù)防乙肝沒有必要。我覺得乙肝病人的生活習(xí)慣跟正常人沒有什么區(qū)別，只是比正常人更應(yīng)該少飲酒或禁酒、少吃油膩的食物，酒精和乙肝病毒有協(xié)同損害肝細胞的作用，吃得太胖了會引起脂肪肝；另外比較重要的就是不要亂吃藥。

家庭醫(yī)生在線：很多乙肝病人認(rèn)為治療沒有什么用了，會選擇一些保肝、護肝的藥，這個有用嗎？

侯金林：有些是沒有用的，甚至有可能對肝臟有損害。

家庭醫(yī)生在線：家屬配合方面呢？

侯金林：首先要關(guān)心、愛護病人，更重要的是要正確認(rèn)識乙肝，才能做到不歧視乙肝病人。不過家里如果有乙肝病人，全家都應(yīng)該先去檢查一下，有感染的話要正確對待，沒有的話要及時注射疫苗。

家庭醫(yī)生在線：注射了乙肝疫苗就可以完全預(yù)防了嗎？

侯金林：95%以上可以預(yù)防。母親表面抗原陽性的，特別是大三陽的，注射了疫苗，95%的嬰兒不會感染，5%的會得。乙肝病毒是過不了胎盤的，但是有5%的胎盤有滲漏，病毒就可能過去了，在宮內(nèi)就感染了，但這種情況是母親的乙肝病毒傳染給了胎兒，并不是遺傳，其他病毒也有可能通過胎盤滲漏感染嬰兒。

家庭醫(yī)生在線：父親的乙肝的呢？

侯金林：父親的傳染幾率更小，實際上肝炎活動并不影響生育，即使轉(zhuǎn)氨酶高也可以生小孩，還是對自身安全的影響比較大。父母都是大三陽，孩子也不一定會感染。

鄭佩華：運動方面有沒有什么需要注意的？

侯金林：一般的乙肝病人跟正常人都沒什么差別，如果轉(zhuǎn)氨酶特別高的就不要參加劇烈運動，多休息就可以了。就像郭亞兵副教授所說乙肝病毒攜帶者跟正常人基本一樣，健康的生活習(xí)慣就可以了，比如作息規(guī)律、少熬夜、少飲酒、合理飲食；但是要定期監(jiān)測，半年左右檢查一下。對于肝炎經(jīng)常活動的病人要遵醫(yī)囑，聽醫(yī)生治療方案的安排。另外重要的就是要心態(tài)平和，不管別人怎么看，自己要先平和一點，不能自己嚇自己，但是也不能過于放松，要科學(xué)地對待。

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