肩袖損傷如何診斷鑒別？

對肩袖斷裂作出正確診斷并非易事，凡有肩部外傷史，肩前方疼痛伴大結節(jié)近側或肩峰下區(qū)域壓痛的患者，若同時合并存在上述4項中任何1項特殊陽性體征，都應考慮肩袖撕裂的可能性，如同時伴有肌肉萎縮或關節(jié)攣縮，則表示病變已進入后期階段，對肩袖斷裂可疑病例，應行患肩X線片，關節(jié)造影，CT檢查，磁共振成像，超聲波檢查及關節(jié)鏡的檢查，將有助于成立診斷。

肩袖損傷檢查項目：

碘過敏試驗 核磁共振成像（MRI） CT檢查

1、X線攝片

X線平片檢查對本病的診斷無特異性，在1.5m距離水平投照時肩峰與肱骨頭頂部間距應不小于12mm，如小于10mm，一般提示存在大型肩袖撕裂，在三角肌牽引下可促使肱骨頭上移，X線平片顯示出肩峰下間隙狹窄，部分病例大結節(jié)部皮質(zhì)骨硬化表面不規(guī)則或有骨疣形成，骨松質(zhì)呈現(xiàn)骨質(zhì)萎縮和疏松，此外，若存在肩峰位置過低，鉤狀肩峰以及肩峰下關節(jié)面硬化，不規(guī)則等X線表現(xiàn)，則提供了存在撞擊因素的依據(jù)，在患臂上舉運動的動態(tài)觀察，可以觀察大結節(jié)與肩峰相對關系及是否存在肩峰下撞擊現(xiàn)象，X線平片檢查還有助于鑒別和排除肩關節(jié)骨折，脫位及其他骨關節(jié)疾患。

2、關節(jié)造影

盂肱關節(jié)在正常解剖情況下與肩胛下肌下滑液囊及肱二頭肌長頭腱腱鞘相通，但與肩峰下滑囊或三角肌下滑囊不相交通，若在盂肱關節(jié)造影中出現(xiàn)肩峰下滑囊或三角肌下滑囊的顯影，則說明其隔斷結構——肩袖已發(fā)生破裂，導致盂肱關節(jié)腔內(nèi)的造影劑通過破裂口外溢，進入了肩峰下滑囊或三角肌下滑囊內(nèi)（圖2），盂肱關節(jié)腔的造影對肩袖完全斷裂是一種十分可靠的診斷方法，但對肩袖的部分性斷裂則不能作出正確診斷。

盂肱關節(jié)造影方法為：患者仰臥，于其患臂喙突尖部做標記，皮膚消毒，鋪無菌巾，在喙突尖外側及下方各1cm處，做局部皮膚浸潤麻醉，隨后以細長針垂直穿刺，進入關節(jié)腔內(nèi)，或在X線誘導下把針尖引入盂肱間隙，先行注入預先配制的混合性造影劑（60%泛影葡胺20ml，加2%利多卡因10ml及注射用水10ml，制備成含30%泛影葡胺及0.5%利多卡因的混合溶液40ml）1ml，觀察造影劑在肱骨頭及盂肱關節(jié)表面的分布，若造影劑順肱骨頭或盂肱關節(jié)而均勻分布，則表明穿刺成功，把其余造影劑緩緩注入，使之充分充盈于盂肱關節(jié)腔內(nèi)，一般盂肱關節(jié)腔容量在15～25ml范圍，于患臂下垂位的內(nèi)旋及外旋位，和上舉位的內(nèi)，外旋位，以及外展90°位的內(nèi)，外旋側位分別觀察盂肱關節(jié)容量形態(tài)及造影劑有否外溢等情況，并在最清晰的位置攝片記錄。

盂肱關節(jié)造影不僅能顯示肩袖破裂，并可根據(jù)造影劑溢出的部位及范圍判斷裂口的大小，此外還能識別肩袖間隙分裂，盂肱關節(jié)攣縮，“凍結肩”及盂肱關節(jié)不穩(wěn)定等病理改變，如做泛影葡胺及氣體的雙重對比造影（前者4～5ml，后者20～25ml），于肩外展90°的軸位相還能清晰顯示盂唇及關節(jié)囊的解剖形態(tài)，對于沒有條件做CT檢查時，這無疑是一種有用的輔助診斷方法。

在做盂肱關節(jié)造影術前應先做碘過敏試驗。

3、CT檢查

單獨使用CT檢查對肩袖病變的診斷意義不大，CT檢查與關節(jié)造影合并使用對發(fā)現(xiàn)肩胛下肌及岡下肌的破裂以及發(fā)現(xiàn)并存的病理變化有一定意義，在肩袖廣泛性撕裂伴有盂肱關節(jié)不穩(wěn)定時，CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)肩盂與肱骨頭解剖關系的異常及不穩(wěn)定表現(xiàn)。

4、磁共振成像

磁共振成像對肩袖損傷的診斷是一種重要的方法，能依據(jù)受損肌腱在水腫，充血，斷裂以及鈣鹽沉積等方面的不同信號顯示肌腱組織的病理變化，磁共振成像的優(yōu)點為非侵入性檢查方法，具有可重復性，而且對軟組織損傷的反應靈敏，有很高的敏感性（達95%以上），但是高的敏感性導致較高的假陽性率，進一步提高診斷的特異性還有待深入進行影像與病理對照研究以及病例數(shù)量和實踐經(jīng)驗的積累。

5、超聲診斷方法

超聲診斷也屬于非侵入性診斷方法，簡便，可靠，能重復檢查是其優(yōu)點，超聲診斷對肩袖損傷能作出清晰分辨，高分辨率的探頭能顯示出肩袖水腫，增厚等挫傷性病理改變，其在肩袖部分斷裂時顯示肩袖缺損或萎縮，變?。辉谕耆詳嗔褧r則顯示斷端和裂隙，并顯示肌腱缺損范圍，超聲診斷對肌腱不全斷裂的診斷優(yōu)于關節(jié)造影。

6、關節(jié)鏡診斷

肩關節(jié)鏡技術是一種微創(chuàng)性檢查方法，一般用于疑診為肩袖損傷，盂唇病變，肱二頭肌長頭腱止點撕裂（SLAP）病變以及盂肱關節(jié)不穩(wěn)定的病例，肩袖損傷的關節(jié)鏡診斷通常采用側臥上肢外展70°牽引位或半坐臥位（沙灘椅位），由后方入路，以肩峰后外側角頂點下2～3cm處為入口，以喙突尖為標志，經(jīng)岡下肌與小圓肌之間插入關節(jié)鏡，并在關節(jié)鏡引導下由前方插入排水導針，內(nèi)鏡于關節(jié)腔內(nèi)觀察的順序依次為，關節(jié)前方：包括肩盂，前緣盂唇，前下緣，盂肱韌帶，肩胛下肌腱和岡上肌腱，以及肩袖間隙；上方：岡上肌腱及其大結節(jié)近側止點，肱二頭肌長頭腱及其肩盂上粗隆起點與周圍盂唇（對于肩胛下肌的損傷，關節(jié)鏡宜由前方入路進行觀察）；后方：肱骨頭關節(jié)面及頭后上方，以及肩盂下后方與盂唇，必要時可從肩峰下間隙插入內(nèi)鏡，觀察肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱斷裂，同時可以觀察肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性因素，在內(nèi)鏡觀察的同時做盂肱關節(jié)不同方向的推拉，牽引，可以了解關節(jié)的穩(wěn)定性。