原發(fā)性膽汁性肝硬化的診治指南

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）是一種自身免疫性疾病，好發(fā)于中年以上女性，多數(shù)病例明確診斷時并無臨床癥狀。血清AMA陽性率很高，但并非100%。盡管PBC通常進(jìn)展緩慢，但其生存率較同性別及同齡人群為低。臨床上可表現(xiàn)為乏力、皮膚瘙癢、門脈高壓、骨質(zhì)疏松、皮膚黃疣、脂溶性維生素缺乏，以及復(fù)發(fā)性無癥狀尿路感染。此外，尚可伴有非肝源性自身免疫異常。近年來PBC檢出率越來越高，但其發(fā)病機(jī)制至今仍末完全闡明，治療上也缺乏上特異的防治措施。最近美國肝病學(xué)會推出PBC診治指南，旨在幫助內(nèi)科醫(yī)生了解PBC的診斷、評估病情的嚴(yán)重程度及其伴發(fā)的其它異常，并就可能對病人有益的一些治療、預(yù)防措施提出建議。

　　一、PBC的診斷

　　許多PBC病例在常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血清抗線粒體抗體（AMA）陽性時，無任何癥狀及肝功能異常。當(dāng)然血清AMA檢測也有假陽性結(jié)果的可能。

　　1.生化檢查：肝源性血清鹼性磷酸酶（ALP）升高是PBC最常見的生化異常。盡管診斷時少數(shù)病人有以直接膽紅素為主的血清膽紅素升高，但高膽紅素血癥升高為PBC晚期的表現(xiàn)，并是判斷PBC預(yù)后的良好指標(biāo)。在任何慢性膽汁淤積性肝病中，血清總膽固醇均可升高。

　　2.膽管影像學(xué)檢查：對所有膽汁淤積病人均應(yīng)進(jìn)行肝膽系統(tǒng)的B超檢查。B超提示膽管系統(tǒng)正常而AMA陽性的病人，不需要進(jìn)行膽管成像即可診斷PBC。如果PBC的診斷不明確或有血清膽紅素的突然升高，則必需進(jìn)行膽管成像檢查。

　　3.抗線粒體抗體（AMA）：血清AMA陽性是PBC的一個重要免疫特征。最簡單和最經(jīng)濟(jì)有效的檢查方法是用大鼠胃和腎進(jìn)行的免疫熒光法測定。在PBC病人，AMA通常呈現(xiàn)為高滴度（﹥1：40），而低滴度（﹤1：40）AMA陽性對PBC診斷并無特異性，在復(fù)測時可轉(zhuǎn)為陰性。用于測定AMA的最特異的底物為2-氧化還原酶，故可通過更特異的免疫斑點技術(shù)進(jìn)行檢測，其對PBC病例AMA陽性檢測的特異性和敏感性均超過95%。約有1/3的PBC病例抗核抗體和抗平滑肌抗體陽性。

　　4.免疫球蛋白：PBC病人免疫球蛋白的升高以IgM為主，IgA通常正常，但有IgA缺乏的報道。Ig的檢測一般僅用于PBC可疑病例。在AMA陰性的病人，免疫球蛋白的升高以IgG為主，而IgM升高不常見。

　　5.肝活檢：對AMA陽性并具有PBC典型臨床表現(xiàn)和生化異常的病人，肝活檢對診斷并非必須。PBC組織學(xué)上分為四期：Ⅰ期為門管區(qū)炎伴有膽小管肉芽腫性破壞；Ⅱ期為門脈周圍炎伴膽管增生；Ⅲ期可見纖維間隔和橋接壞死形成；Ⅳ期為肝硬化期。肝活檢見肝纖維化和肝硬化提示預(yù)后不良。由于PBC組織學(xué)表現(xiàn)主要為膽管破壞，因此標(biāo)本必須具有足夠數(shù)量的匯管區(qū)組織。盡管PBC在組織學(xué)上明確分為四期，但在一份活檢標(biāo)本上，可同時具有不同時期表現(xiàn)的典型特征。然而，組織學(xué)檢查對于無肝硬化的PBC病人的診斷并不具有特異性。