膽囊增大是怎么回事？

患急性膽囊炎的病人用膽囊超聲檢查常會(huì)發(fā)現(xiàn)膽囊增大，壁增厚，膽囊內(nèi)結(jié)石。急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎。膽囊系一盲囊，通過(guò)彎曲、細(xì)長(zhǎng)的膽囊管與膽管相通。本病的主要原因是由于各種因素造成膽囊管梗阻、膽汁滯留和隨之而來(lái)的細(xì)菌感染或化學(xué)性膽囊炎。少數(shù)病例未見(jiàn)有明顯的膽囊內(nèi)膽汁滯留現(xiàn)象，細(xì)菌感染似為引起急性膽囊炎的惟一原因。

1、膽汁滯留

這是引起急性膽囊炎的一個(gè)先驅(qū)的、基本的因素，其原因大致可分為兩類(lèi)：

機(jī)械性梗阻：一般認(rèn)為急性膽囊炎患者90%以上有結(jié)石嵌頓于膽囊頸或膽囊管，導(dǎo)致膽汁滯留；有作者認(rèn)為，即使手術(shù)或尸檢時(shí)膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石發(fā)現(xiàn)，也不能證明在病變?cè)缙跓o(wú)結(jié)石存在，而可能結(jié)石已被排至膽總管。除結(jié)石外，膽囊管與膽總管連接部亦可因角度較小，膽囊管本身過(guò)于曲折、畸形，或異常血管、周?chē)装Y粘連、蛔蟲(chóng)鉆入，以及腫大淋巴結(jié)壓迫等造成梗阻和膽汁滯留。功能性障礙研究證實(shí)，膽道肌肉、神經(jīng)功能紊亂，膽囊的正常排空活動(dòng)受阻，可造成一時(shí)性的膽汁滯留。當(dāng)腹內(nèi)臟器有病變時(shí)，如胃、十二指腸潰瘍、慢性闌尾炎或腎周?chē)椎?，?nèi)臟神經(jīng)受到病理性刺激沖動(dòng)傳至大腦皮質(zhì)，引起皮質(zhì)的功能紊亂，從而反射性地導(dǎo)致膽囊管括約肌和十二指腸乳頭括約肌功能紊亂而造成痙攣，致使整個(gè)膽道系統(tǒng)膽汁滯留。膽囊內(nèi)長(zhǎng)期膽汁滯留和濃縮，可刺激膽囊黏膜，引起炎性病變，加上細(xì)菌感染，即可形成急性膽囊炎。

2、細(xì)菌感染

引起急性膽囊炎的細(xì)菌大約70%為大腸埃希桿菌，其他的有克雷白桿菌、梭狀芽孢桿菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、鏈球菌，還有肺炎球菌等。約50%急性膽囊炎病人膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。細(xì)菌入侵的路徑一般多經(jīng)膽汁或淋巴管，有時(shí)也可以經(jīng)腸道逆行入膽道或血源性播散?？傊?xì)菌到達(dá)膽囊的路徑很多。

3、其他原因

臨床上有少數(shù)病例既無(wú)膽汁滯留亦無(wú)細(xì)菌感染而為其他的原因。主要見(jiàn)于創(chuàng)傷和胰液反流。創(chuàng)傷包括外科手術(shù)、灼傷等可導(dǎo)致急性膽囊炎。在創(chuàng)傷時(shí)，由于疼痛、發(fā)熱、脫水、情緒緊張等可使膽汁黏稠度增加，排空減慢。此外，當(dāng)胰、膽管共通管梗阻時(shí)，反流胰液中的胰蛋白酶被膽汁激活，與膽汁酸結(jié)合，也可激活磷酸脂酶，使卵磷脂轉(zhuǎn)為溶血卵磷脂，這兩者作用于膽囊壁，產(chǎn)生損害。

發(fā)病機(jī)制

當(dāng)膽囊管或膽囊頸因結(jié)石突然嵌頓或其他原因而梗阻時(shí)，由于膽囊是—盲囊，引起膽汁滯留或濃縮，濃縮的膽鹽刺激和損傷膽囊引起急性化學(xué)性膽囊炎；同時(shí)，膽汁滯留和（或）結(jié)石嵌頓可使磷脂酶A從損傷膽囊的黏膜上皮釋放出來(lái)，使膽汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，從而改變細(xì)胞的生物膜結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致急性膽囊炎。另有作者發(fā)現(xiàn)，在炎癥的膽囊壁內(nèi)含有高濃度的前列腺素，認(rèn)為這也是引起急性膽囊炎的一種介質(zhì)。如果膽囊管梗阻不及時(shí)松解，那么膽囊腔內(nèi)壓力不斷增高，膽囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水腫引起缺血，缺血的膽囊壁容易繼發(fā)細(xì)菌感染，從而加重急性膽囊炎的進(jìn)程，終致并發(fā)膽囊壞疽或穿孔；對(duì)于老年，患有糖尿病和動(dòng)脈硬化的患者更容易發(fā)生膽囊的缺血壞死。膽囊缺血、炎癥加重、膽囊底部壞疽，臨床上多見(jiàn)于發(fā)病的第2周，若不及時(shí)治療，則很快會(huì)并發(fā)穿孔與腹膜炎。如單純膽囊管梗阻而無(wú)膽囊壁的血供障礙和細(xì)菌感染，則發(fā)展為膽囊積液。

根據(jù)炎癥的輕重和病程長(zhǎng)短，急性膽囊炎的病理表現(xiàn)可有很大的差別。

1、單純性膽囊炎

屬于最輕的一型。其特征是膽囊輕度增大、囊壁充血、黏膜水腫，囊壁稍增厚；肉眼觀(guān)察膽汁較黏稠，略顯混濁或無(wú)明顯異常，鏡下可見(jiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜上皮脫落，但細(xì)菌培養(yǎng)常為陰性。

2、化膿性膽囊炎

膽囊因膽囊管阻塞明顯增大，呈藍(lán)綠色或灰紅色，囊壁充血肥厚極為顯著，漿膜層血管擴(kuò)張；膽囊表面常有膿性纖維素性沉淀，黏膜膜上可形成潰瘍，整個(gè)膽囊內(nèi)充滿(mǎn)膿液。膽囊壁的炎性滲出可致與毗鄰腹膜粘連和淋巴結(jié)腫大。此時(shí)，膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)多為陽(yáng)性。鏡下可見(jiàn)大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，膽紅素鈣沉淀，膽固醇結(jié)晶。

3、壞疽性膽囊炎

病情嚴(yán)重時(shí)，有時(shí)膽囊脹大過(guò)甚，囊壁血運(yùn)受阻，引起囊壁的缺血壞疽；膽囊內(nèi)的結(jié)石可嵌頓在膽囊頸部，引起囊壁的壓迫壞死。上述變化最終均可致膽囊穿孔，甚至膽囊與十二指腸之間形成內(nèi)瘺。鏡下除可有炎細(xì)胞浸潤(rùn)、囊壁水腫、滲血外，還可見(jiàn)到局限性或廣泛性壞死、缺血、甚至穿孔；有時(shí)可見(jiàn)小動(dòng)脈粥樣硬化伴管腔狹窄。