肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)該如何治療

治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，是外科臨床上的一個難題。由于認(rèn)識上，解剖上，病理上，技術(shù)上多方面的原因，致使肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，還存在很多問題，影響治療效果。所以要特別予以重視和認(rèn)真對待。肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的難點 由于肝膽管結(jié)石的病理十分復(fù)雜，在思想認(rèn)識上它是區(qū)別于膽囊結(jié)石的另一病種，不能按照治療膽囊結(jié)石的原則和方法來處理肝膽管結(jié)石。

1、膽囊結(jié)石可以采用口服或穿刺滴注溶石藥治療，并取得一定效果，肝內(nèi)膽管結(jié)石目前尚無理想的溶石藥；膽囊結(jié)石切除膽囊，可以得到徹底治療，肝內(nèi)膽管結(jié)石就不能廣泛切除膽管，加以肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)外病灶分散，往往合并肝內(nèi)外膽管狹窄和擴(kuò)張，從技術(shù)上講有時難以一次在手術(shù)中完全予以處理。有時病人處于急性膽管炎、休克等危重狀態(tài)，急癥手術(shù)，術(shù)前情況不清或僅允許進(jìn)行應(yīng)急措施，遺留肝內(nèi)病變。肝膽管結(jié)石合并肝硬化、門脈高壓癥，手術(shù)治療非常困難等原因，致使肝膽管結(jié)石的外科治療，經(jīng)常發(fā)生術(shù)后殘余結(jié)石和膽管狹窄。

國內(nèi)統(tǒng)計肝膽管結(jié)石術(shù)后殘石發(fā)生率高達(dá)40%～70%，遺留肝內(nèi)膽管狹窄的比例更大，以致約30%的病例需要再次行膽道手術(shù)。嚴(yán)重的是很多病人隨著手術(shù)次數(shù)的增加，病理情況更加復(fù)雜，膽管狹窄更易發(fā)生，又需再次手術(shù)。因此增加了手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。

2、肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的原則 隨著醫(yī)療實踐的提高和診療技術(shù)的進(jìn)步，系統(tǒng)方法提高了處理肝膽管結(jié)石，必須堅持整體性，綜合性與辯證性原則的認(rèn)識。影像學(xué)檢查和肝門解剖立體成像的概念，使傳統(tǒng)的肝外手術(shù)轉(zhuǎn)為肝內(nèi)手術(shù)成為可能。對肝內(nèi)膽管結(jié)石治療，運用肝外科技術(shù)，處理肝門部和肝內(nèi)大膽管，以達(dá)到良好的顯露，形成了比較完整的肝膽管結(jié)石外科治療原則，即取凈結(jié)石，去除病灶，矯治膽管狹窄，恢復(fù)和建立膽道的生理功能與通暢膽流，避免和防止膽道感染及結(jié)石的復(fù)發(fā)。

3、作好術(shù)前準(zhǔn)備，避免急癥手術(shù) 按照治療原則進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃與整體設(shè)計。對肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，盡量不在急癥時，特別是病理情況不甚清楚情況下進(jìn)行手術(shù)?？梢圆扇≈形麽t(yī)結(jié)合方法，給予適當(dāng)抗生素，經(jīng)鼻膽道管進(jìn)行膽管減壓，或經(jīng)皮肝穿刺膽管引流，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，度過急癥期。術(shù)前積極治療各種并發(fā)癥，診斷清楚膽石部位，膽管狹窄的部位及程度，肝內(nèi)外膽道的病理狀況，肝功能及全身情況。根據(jù)病變和實際可能，制訂治療方案，力求作好第一次手術(shù)。如為已行多次手術(shù)的病例，更應(yīng)慎重考慮，周密設(shè)計，爭取成為最后一次手術(shù)。

4、組合手術(shù)與后續(xù)治療

（1）組合手術(shù)：肝膽管結(jié)石外科治療的要求，很難用某一手術(shù)方式，在一次手術(shù)中徹底解決，必須采取多種手術(shù)方式組合起來，進(jìn)行互補(bǔ)，以滿足治療的需要。例如位于左葉結(jié)石或左葉肝纖維化、肝組織萎縮，可行肝左葉或肝左外葉切除，如同時合并肝門膽管狹窄，行肝門膽管成形術(shù)，如膽管組織缺損，可以膽囊瓣或圓韌帶修補(bǔ)，如缺損較大，還可以胃或空腸帶血管蒂瓣修補(bǔ)，只要肝外膽管下端無狹窄，盡量以膽管成形術(shù)來保留肝外膽道及膽總管末端括約肌的功能。如為肝左，右葉廣泛結(jié)石，且合并肝門膽管狹窄，可以自肝管切開，向上顯露肝內(nèi)1～2級肝管，解除膽管狹窄和取凈肝內(nèi)結(jié)石，現(xiàn)在用超聲碎石鏡直接進(jìn)入肝內(nèi)膽管進(jìn)行碎石，因為有電視監(jiān)視，可以到達(dá)3～4級膽管進(jìn)行碎石。并且它是邊碎邊吸，大多數(shù)病例可在術(shù)中全部清除結(jié)石，加上術(shù)后膽道鏡治療，提高了肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果。如果肝外膽管狹窄已不能利用，或為再次手術(shù)患者，處理肝內(nèi)結(jié)石及解除膽管狹窄以后，則宜行肝門膽管或肝內(nèi)膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)。重要一點是如肝內(nèi)遺留病灶，特別是肝內(nèi)膽管狹窄未予解除而在狹窄以下行膽-腸吻合術(shù)，則術(shù)后不但未解決膽汁通暢引流，而且會增加腸膽反流，發(fā)生膽道感染或嚴(yán)重膽管炎，或使結(jié)石復(fù)發(fā)，是臨床上常見的再手術(shù)的原因。

（2）后續(xù)治療：即在手術(shù)中置入肝內(nèi)或肝外膽管內(nèi)導(dǎo)管，這種導(dǎo)管可以是單純導(dǎo)管，也可以是氣囊導(dǎo)管。導(dǎo)管置入的位置根據(jù)肝內(nèi)外有無殘留結(jié)石，有無膽管狹窄和導(dǎo)管的功能而定。有些肝內(nèi)、外膽管狹窄或吻合口內(nèi)的支撐導(dǎo)管，氣囊導(dǎo)管，皆需要保留較長時間，一般6～12個月。對于需要長期置管病人，可用U形管，以減少膽汁的丟失。膽管內(nèi)導(dǎo)管術(shù)后可以起到多方面的作用：①進(jìn)行感染膽汁的引流；②支撐膽腸吻合口；③支撐和擴(kuò)張膽管狹窄；④通過導(dǎo)管進(jìn)行滴注藥物，抗炎、止血、溶石；

5、肝膽管結(jié)石幾個困難問題的處理

（1）肝膽管結(jié)石并發(fā)肝硬化門脈高壓癥：肝膽管結(jié)石肝臟的病理變化，主要是膽管周圍的肝組織和匯管區(qū)，隨著慢性炎癥的發(fā)展，肝組織纖維化，門靜脈腔縮小，管壁增厚。匯管區(qū)內(nèi)肝動脈明顯擴(kuò)張，內(nèi)徑增粗，門靜脈血流受到壓迫，回流血減少，肝組織萎縮，是產(chǎn)生門脈高壓癥的原因。加上反復(fù)發(fā)作的膽管炎和膽管周圍炎，膽汁淤滯，肝細(xì)胞損害和再生，形成膽汁性肝硬化，隨病情加重門脈高壓癥也愈加發(fā)展。所以，肝膽管結(jié)石病人的門脈高壓癥是繼發(fā)的，是長期膽管梗阻，嚴(yán)重黃疸肝硬化的結(jié)果。此類病人除一般門體間側(cè)支循環(huán)外，肝門肝外膽道區(qū)域有大量的靜脈網(wǎng)和曲張靜脈，手術(shù)的最大困難是手術(shù)中難以控制的大出血，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。如果為再次手術(shù)，則難度更大。處理原則：對于這種復(fù)雜病例首先是加強(qiáng)手術(shù)前準(zhǔn)備，控制感染，改善肝功能，然后分期手術(shù)。第1步是先行脾切除加腸腔分流，降低門靜脈壓力，為減少手術(shù)出血作準(zhǔn)備。第2步在術(shù)后3～6個月，根據(jù)情況再作肝膽管結(jié)石的徹底手術(shù)。

（2）肝膽管結(jié)石多次手術(shù)的再手術(shù)：肝膽管結(jié)石由于它的病理復(fù)雜性，手術(shù)后膽石的殘留率和復(fù)發(fā)率很高，或因以前手術(shù)方式不當(dāng)，復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎屢屢發(fā)作，以致多次手術(shù)并使病理情況更加復(fù)雜化。當(dāng)需要再手術(shù)時，無疑增加了手術(shù)的難度。