5點區(qū)分非酒精性脂肪肝與酒精性脂肪肝

脂肪肝已經(jīng)成為現(xiàn)代人常見的代謝疾病，據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，脂肪肝的發(fā)病率與糖尿病、高血壓等常見富貴病比肩。脂肪肝又可依據(jù)是否有大量飲食史而分為酒精性脂肪性肝?。╝lcoholic fatty liver，AFL）及非酒精性脂肪肝（NAFLD），其中酒精性脂肪性肝病是酒精性肝?。ˋLD）的一種類型，酒精性肝病是全球發(fā)病及死亡率最高的疾病之一，轉(zhuǎn)化為肝硬化甚至肝癌的幾率也遠遠超過了非酒精性脂肪肝。那么酒精性脂肪性肝病與非酒精性脂肪肝兩者之間存在哪些區(qū)別呢？

一、發(fā)病機制

NAFLD發(fā)病機制主要是與IR、肝臟脂肪代謝異常、線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激，遺傳變異和代謝改變及細(xì)胞損傷的易感性等相關(guān)。NAFLD的 IR主要表現(xiàn)在肝臟、肌肉和脂肪組織的胰島素敏感性降低。由于IR產(chǎn)生糖代謝障礙，脂肪動員增加，使血液中游離脂肪酸含量增高，高胰島素血癥促進肝臟對脂肪酸的合成，結(jié)果使大量的飽和脂肪酸蓄積在肝臟，遠遠超過了肝臟的運輸處理能力，于是便轉(zhuǎn)化成脂肪沉積在肝臟中。脂肪肝不僅與代謝綜合征所有組分高度相關(guān)，又可能增加2型糖尿病和動脈粥樣硬化的風(fēng)險。IR所造成的肝臟葡萄糖、極低密度脂蛋白、C反應(yīng)蛋白和凝血因子產(chǎn)生過剩，增加了CVD的額外風(fēng)險。此外，飽和脂肪酸還可能通過上調(diào)葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78表達，啟動內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激從而誘導(dǎo)脂肪變性的肝細(xì)胞凋亡，并最終導(dǎo)致肝功能障礙。

ALD主要是乙醇及其衍生物的代謝過程中直接或間接誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、腸源性內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)和營養(yǎng)失衡（尤其是蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良）等多種因素相互作用的結(jié)果。尤其是腸道屏障功能受損引起的腸源性內(nèi)毒素血癥及內(nèi)毒素激活枯否細(xì)胞在ALD的發(fā)生和發(fā)展中有重要作用。腸源性內(nèi)毒素與脂多糖結(jié)合蛋白、可溶CD14等血漿蛋白結(jié)合，再與脂多糖結(jié)合形成脂多糖-脂多糖結(jié)合蛋白復(fù)合物。脂多糖顯著增加炎性細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子α）的轉(zhuǎn)錄與釋放，炎性因子產(chǎn)生放大炎癥效應(yīng)，刺激星狀細(xì)胞向成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生。另外，乙醛可與多種蛋白形成的乙醛加合物具有很強的免疫原性，刺激機體產(chǎn)生抗體引起免疫損傷，導(dǎo)致包括蛋白酶在內(nèi)的重要蛋白質(zhì)以及DNA的損傷。

NASH和AH可能存在共同的發(fā)病機制，即“二次打擊”學(xué)說。酒精、肥胖、糖尿病等因素作為初次打擊，通過氧化應(yīng)激促使反應(yīng)性氧化物增加，而誘發(fā)肝臟脂肪聚集。在氧化應(yīng)激相關(guān)的脂質(zhì)過氧化及炎性細(xì)胞因子的作用下，使脂肪變的肝細(xì)胞發(fā)生第二次打擊，造成炎癥、壞死和纖維化。這也解釋了臨床中存在的 ALD與NAFLD重疊現(xiàn)象。

二、流行病學(xué)

NAFLD是一種與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和遺傳易感性相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化。雖然存在地域差別，但研究結(jié)果表明，至少有10%的亞洲人患有NAFLD，且有逐漸增高的趨勢。單純性脂肪肝有較好的預(yù)后，而10%～15%的NASH將發(fā)展為肝纖維化及相關(guān)肝硬化。在肥胖、2型糖尿病、高脂血癥及高血壓等代謝紊亂人群中，NAFLD發(fā)病率則更高。日本的一項研究結(jié)果顯示，20%～25%的糖尿病患者伴有NAFLD的存在，其中NASH超過30%～40%，雖然人群肥胖的發(fā)生率低于西方國家，但NAFLD的發(fā)病率與之相當(dāng)。

由于長期大量飲酒導(dǎo)致的ALD包括了輕癥ALD、AFL、酒精性肝炎（alcoholic hepatitis，AH）和酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis，AC）。歐美國家嗜酒人群中ALD發(fā)病率高達84%，其中20%～30%可發(fā)展為肝硬化。厲有名等報道浙江人群飲酒率為 26.96%，ALD的發(fā)病率為4.34%，AFL、AH和AC的發(fā)病率分別0.94%、1.51%和0.68%。飲酒量、飲酒方式、性別和種族等因素對 ALD的發(fā)生和進展有重要影響。

中國人群ALD和NAFLD的發(fā)病率存在一定的差異。對廣州市自然人群的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NAFLD和ALD的患病率分別為15%和0.4%；對上海市3175名成人的調(diào)查結(jié)果顯示，兩者分別為15.35%和0.79%。但對沈陽市成人的調(diào)查結(jié)果顯示，兩者均高于南方省市，分別為22.39%和 15%。

三、診斷

1、飲酒史： 飲酒史可能是鑒別NAFLD和ALD的重要條件。2010年最新修訂的中國非酒精性脂肪性肝病診療指南規(guī)定，NAFLD診斷需滿足無飲酒史或飲酒折合乙醇量< 140 g/周（女性< 70 g/周）；ALD診斷標(biāo)準(zhǔn)包括長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性 ≥40 g/d，女性 ≥20 g/d，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量> 80 g/d。同時，飲酒是NAFLD誘發(fā)和加重因素，而肥胖也是ALD的重要危險因素。因此，不能單憑飲酒量的多少來區(qū)分NAFLD和ALD，主要還是發(fā)病機制不同導(dǎo)致了這兩種疾病。當(dāng)然，有時也不能忽略酒精濫用和代謝因素并存的可能。

2、臨床表現(xiàn)： 兩者臨床表現(xiàn)均無特異性。ALD更容易出現(xiàn)慢性肝炎和肝硬化的表現(xiàn)，包括食欲減退、惡心嘔吐、飲酒后腹瀉、乏力消瘦、肝區(qū)疼痛、黃疸、脾大、腹腔積液、貧血等，特征性的體征還包括腮腺腫大，掌腱膜攣縮癥以及男性女性化體征。同時，ALD與高血壓、高尿酸血癥密切相關(guān)。NAFLD常表現(xiàn)為右上腹的脹痛、不伴體重減輕的腹瀉、易疲乏等癥狀，多毛癥和不孕不育（女性多囊卵巢）也比較常見，70%以上的患者存在超重。此外NAFLD常伴發(fā)與IR相關(guān)的CVD、2型糖尿病、高脂血癥、高血壓等疾病，肝臟本身的損傷表現(xiàn)反而退其次。

3、影像學(xué)檢查：超聲、CT和磁共振成像在脂肪肝的診斷上都有重要的作用，雖不能確定脂肪肝的具體原因，但隨著疾病的進展仍顯現(xiàn)出一定的特征。如ALD患者較 NAFLD患者更容易出現(xiàn)終末期肝病，前者影像學(xué)可見肝臟硬化性改變比較明顯，常常伴隨有失代償期的表現(xiàn)，如食道靜脈曲張、腹水等。日本學(xué)者對比AC和病毒性肝炎肝硬化的磁共振成像表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)AC患者尾狀葉增大及肝右葉下段切跡顯像比較多見。ALD患者甚至由于增大的肝左葉或肝尾狀葉壓迫肝靜脈和下腔靜脈而出現(xiàn)假性Budd-Chiari綜合征。而NAFLD患者失代償期的表現(xiàn)極少，動脈粥樣硬化的改變遠超過ALD患者。

4、組織學(xué)檢查：ALD的炎癥一般比NAFLD重，且存在一些特異的組織學(xué)特征，包括硬化性玻璃樣壞死（指同時出現(xiàn)中央靜脈周圍致密纖維化，Mallory小體聚集及腺泡3帶肝細(xì)胞壞死）、肝靜脈閉塞灶、酒精性氣球樣變（腺泡3帶小泡脂肪變性）和膽汁淤積。而NAFLD更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的脂肪變性、糖原核、脂質(zhì)肉芽腫及蠟質(zhì)樣細(xì)胞。Sanderson和smyrk利用免疫組織化學(xué)方法標(biāo)記肝組織的蛋白酪氨酸磷酸酶1B和胰島素受體來鑒別ASH和NASH，前者是后者負(fù)性調(diào)節(jié)的一種蛋白，其表達的增加見于肥胖者，可能與代謝綜合征相關(guān)。該檢測能鑒別出70.0%和87.8%的臨床確診的ASH和NASH病例。雖然該方法并未在臨床應(yīng)用中得到廣泛驗證，但也為NAFLD和ALD的鑒別提供了新的思路。

5、生物化學(xué)檢查：轉(zhuǎn)氨酶的升高是NAFLD最常見的生物化學(xué)異常，通常高于正常值上限的1～4倍，其中ALT水平往往高于AST，AST/ALT比值通常 <1；由于酒精的代謝產(chǎn)物乙醛可使酶的活性因子維生素B6下降，且肝組織內(nèi)ALT比AST活性受到抑制更顯著，致使ALD患者的 AST/ALT>2，如果比值 >3則更能區(qū)別酒精引起的肝臟損傷。γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）升高是ALD的重要特征，酒精本身有誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成GGT增多的作用，同時又通過損傷肝細(xì)胞微粒體，使其釋放GGT入血，因此升高幅度較NAFLD患者更大；如果排除酒精因素，GGT的升高與CVD密切相關(guān)。平均紅細(xì)胞體積的升高、血清糖缺陷轉(zhuǎn)鐵蛋白陽性是ALD的另一個重要特征，戒酒后可顯著改變。其他指標(biāo)如膽紅素、血小板和凝血酶原時間等水平的異常，ALD較NAFLD更多見，表明 ALD的肝臟損傷更為嚴(yán)重。美國學(xué)者提出了ALD/NAFLD指數(shù)（ALD/NAFLD Index，ANI）來鑒別酒精性的肝損傷，該模型根據(jù)平均紅細(xì)胞體積、AST/ALT、人體質(zhì)量指數(shù)及性別指標(biāo)計算出ANI值= -58.5 + 0.637 × 平均紅細(xì)胞體積 + 3.91 ×（AST/ALT）- 0.406×人體質(zhì)量指數(shù) + 6.35（如果為男性），若ANI值 >0，則傾向于ALD的診斷。盡管該指數(shù)準(zhǔn)確率很高，但對于肝硬化和終末期肝病模型評分較高的患者仍不適用，因為MCV及AST/ALT的升高在各種原因引起的肝硬化中也可見。

四、治療

NAFLD和ALD的致病因素、自然轉(zhuǎn)歸及預(yù)后都不相同，因此治療的策略也有差異。

NAFLD的主要死亡原因為腫瘤和CVD，因而其首要的目標(biāo)是改善IR，糾正代謝紊亂，然后是減少肝臟脂肪沉積，避免NASH和肝功能失常。治療策略包括減肥、運動、飲食及藥物治療，藥物主要有胰島素增敏劑、抗氧化及抗炎保肝等，療程一般為6～12個月，而需要肝移植的病例相對較少。然而值得注意的是，2010年，來自美國和歐洲的隨機雙盲安慰劑對照研究結(jié)果顯示，無論是匹格列酮還是羅格列酮對NASH特別是其肝纖維化的防治都無明確的效果，NASH患者肝病治療的抗氧化劑維生素E雖較安慰劑組有一定治療效果，但同樣無助于NASH相關(guān)纖維化的消退。

嚴(yán)格戒酒和營養(yǎng)支持是ALD患者主要治療措施，對AH的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)（如糖皮質(zhì)類固醇治療）可以改善患者的生存率。抗氧化及抗炎、抗肝纖維化治療也同樣重要。重癥AH及終末期AC患者肝移植可能是其重要的選擇。

五、自然轉(zhuǎn)歸

NAFLD與ALD的自然轉(zhuǎn)歸及其影響因素是不同的。大多數(shù)NAFLD患者在發(fā)生肝硬化前可能已有動脈粥樣硬化，而后者相關(guān)的心血管疾病 （cardiovascular disease，CVD）對預(yù)期壽命和生活質(zhì)量的影響明顯高于肝臟本身，因此CVD是影響NAFLD預(yù)后的重要因素。Matteoni等對132例肝活組織檢查確診的NAFLD患者隨訪8年，發(fā)現(xiàn)死亡原因中CVD與肝病并列第二，僅次于腫瘤。

AH、AC及AC基礎(chǔ)上的肝細(xì)胞癌是ALD主要的死亡原因，它的預(yù)后與飲酒密切相關(guān)，早期的戒酒后可完全恢復(fù)；對代償期AC，持續(xù)飲酒者的5年生存率（70%）顯著低于堅持戒酒者（90%）；AC基礎(chǔ)上發(fā)生AH的患者，4年的病死率超過60%。肝功能一旦失代償，持續(xù)飲酒的ALD患者5年生存率最好的只有30%。此外，AH患者全因病死率并不顯著低于NASH;與發(fā)病率及病死率較高的AH、AC相比，NASH患者肝纖維化進展相對緩慢，早期對其采取有效的干預(yù)措施是非常重要的。

其實無論是非酒精性脂肪肝還是酒精性脂肪肝對于身體的危害都是無法估量的，同時兩者都屬于脂肪肝的類型，脂肪肝通常又是由于不正確的生活方式而引發(fā)的，因此，預(yù)防脂肪肝關(guān)鍵要養(yǎng)成科學(xué)的生活習(xí)慣。非酒精性脂肪肝患者及酒精性脂肪肝患者都要注意日常養(yǎng)肝護肝，否則都可能導(dǎo)致肝硬化甚至肝癌的發(fā)生。那么日常生活中應(yīng)當(dāng)如何養(yǎng)肝護肝呢？

1、有規(guī)律地生活對脂肪肝患者有重要意義

對于脂肪肝的治療，臨床尚無對癥藥物，現(xiàn)有的治療方案多以將血脂為主，對患者帶來極大的毒、副作用。因此綜合療法是當(dāng)前治療脂肪肝的最佳治療方案。在綜合療法中，積極發(fā)揮患者的主觀能動性，合理安排工作與休息，有規(guī)律地生活是保證康復(fù)的首要前提。大家都知道，脂肪肝患者免疫功能偏低。而調(diào)整免疫功能須從多方面著手，病人也要發(fā)揮主觀能動性，配合治療。中醫(yī)主張"扶正培本"就是這個道理。如病人起居正常，吃飯、睡眠、學(xué)習(xí)、休息、工作、活動都有一定規(guī)律，按部就班，養(yǎng)成習(xí)慣，適當(dāng)進行戶外活動，如輕微的勞動、散散步、練練太極拳等，同時保持精神樂觀、情緒穩(wěn)定，則有助于增加食欲，增強體質(zhì)，提高自身的免疫功能，促進機體新陳代謝的正常進行，這樣對脂肪肝的恢復(fù)就起到了很大的推動作用。前面我們也曾提到，生活有序，在大腦皮層就會形成相應(yīng)的條件反射，以保證內(nèi)臟器官有條不紊地工作，促進肝臟功能早日恢復(fù)正常

2、忌吃葷食后立即飲茶

一些人吃完肉蛋、魚等高蛋白、高脂肪的葷食后，為去油膩，習(xí)慣立即喝茶，有些人還喜歡喝濃茶。這種做法是不對的，不符合科學(xué)道理。茶葉中含有大量鞣酸能與蛋白質(zhì)合成具有吸斂性的靶酸蛋白質(zhì)使腸時蠕動減慢，容易造成便秘，并且增加了有毒物質(zhì)和致癌物質(zhì)對肝臟的毒害作用，容易引起脂肪肝。

3、充足的睡眠對脂肪肝患者有特殊意義

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)脂肪肝患者伴有失眠、情緒不穩(wěn)定、倦怠、乏力等癥狀。因此，對于脂肪肝，尤其是重度脂肪肝的治療，應(yīng)著重強調(diào)睡眠的重要性。休息能減少機體體力的消耗，而且能減少活動后的糖原分解、蛋白質(zhì)分解及乳酸的產(chǎn)生，減輕肝臟的生理負(fù)擔(dān)。因為臥床休息可以增加肝臟的血流量，使肝臟得到更多的血液、氧氣及營養(yǎng)的供給，促進肝細(xì)胞的康復(fù)。據(jù)日本學(xué)者觀察，肝臟的血流量在立位時比臥位時減少40%，立位伴有運動時，肝血流量比臥位時減少80%～85%。肝血流量減少，可直接影響肝臟的營養(yǎng)及氧氣的供給。但對所有的肝病患者過分強調(diào)臥床休息與睡眠反而會加重病人的精神負(fù)擔(dān)，影響大腦的調(diào)節(jié)功能和內(nèi)臟功能的協(xié)調(diào)，也不利于機體的新陳代謝。當(dāng)然，萬事萬物都是過猶不及。久臥會造成新陳代謝下降，營養(yǎng)障礙，氣血不暢，筋脈不舒。所謂"久臥傷氣"就是這個道理。

保證充足睡眠的同時，應(yīng)注意與之有關(guān)的一些事項：晚睡前切勿飲濃茶、咖啡或刺激性飲料。晚飯宜清淡，切勿過飽。入睡前用溫?zé)崴菖菽_，做幾節(jié)保健按摩操都有利于入睡，保證睡眠充足。睡眠姿勢一般以右側(cè)臥位為佳，可使心臟不受壓迫，促進胃腸蠕動排空，加上全身肌肉放松，可使睡眠安穩(wěn)、舒適、自然。一些不符合睡眠衛(wèi)生的方式如張口呼吸、蒙頭大睡等也應(yīng)避免?？傊呤侨梭w的基本生理需要，過之有余，差之不足。對于肝病患者，只有充足而適量的睡眠才能保證機體內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，提高抗病能力，使病情日趨康愈。

4、脂肪肝患者要保持大便通暢

肝臟是解毒的器官，具有重要的解毒功能，即體內(nèi)代謝產(chǎn)生的毒性物質(zhì)如氨、膽紅素、某些激素以及服用的某些藥物、酒精等，都要經(jīng)過肝臟處理，變成無毒或微毒、易于溶解的物質(zhì)，最終從尿或大便中排出體外。同時，一切在胃腸道內(nèi)消化吸收的物質(zhì)，都要經(jīng)過門靜脈運送至肝臟加工。很多食物和藥品，在腸內(nèi)腐敗、發(fā)酵常產(chǎn)生有毒物質(zhì)。當(dāng)肝臟有病時，解毒能力相應(yīng)下降。病人如伴有便秘，由于腸道內(nèi)細(xì)菌繁殖增加，毒性物質(zhì)會大量產(chǎn)生，迫使肝臟負(fù)擔(dān)加重，以致延緩肝臟功能的恢復(fù)。

因此，脂肪肝患者必須保持大便通暢，防止習(xí)慣性便秘，以利毒性物質(zhì)從體內(nèi)排出，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。保持大便通暢，就應(yīng)盡量多吃含纖維素較多的食物，吃洗凈的水果、蔬菜，同時補充充足的水分。由于人體缺乏纖維素酶，在腸內(nèi)不被吸收的纖維物質(zhì)就會刺激腸壁蠕動和分泌粘液，促進排便發(fā)生。據(jù)觀察，人們吃富含纖維素的食品，12～14小時就可由腸道排空，而低纖維食品需要28小時以上。而且，纖維素還會維護腸道菌群生態(tài)，限制某些腸道菌的增長，使二次膽汁酸降低。另外，要養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，以早上為宜。在晨間起床前用手掌從上腹向下腹推拿10次，從左右肋緣分別向左右下腹按摩10次，均會使排便更容易。

非酒精性脂肪肝患者和酒精性脂肪肝患者都不可掉以輕心，一定要重視病情，積極治療脂肪肝，并定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)肝病變化情況以采取有效的治療措施。此外，專家提醒酒精性脂肪肝患者最重要的是戒酒，飲酒對于肝臟的損傷極大，尤其是對于肝病患者，飲酒不僅不利于疾病康復(fù)，還會加重肝病病情。