胰腺損傷如何進(jìn)行檢查診斷

胰腺屬腹膜后器官，位置深在，橫附于上腹中部腹膜后，由于其解剖上的特點(diǎn)使其受到很好的保護(hù)，只有當(dāng)外界因素直接作用于胰腺，或鈍性暴力直接作用于上腹部才能損傷胰腺，胰腺損傷多伴有鄰近臟器的損傷，如十二指腸、膽道、胃、結(jié)腸、脾臟、腎臟及鄰近大血管。那么，胰腺損傷如何進(jìn)行檢查診斷？

診斷：

由于胰腺位于腹膜后，位置深而隱蔽，損傷后癥狀及體征不明顯，且胰腺損傷多合并其他臟器或組織的損傷，在開放性胰腺外傷中，肝、胃和大血管合并傷分別占53%、50%和42%，而在鈍性胰腺損傷中，肝、脾、十二指腸和大血管合并傷分別占26%、20%、13%和9%。因此胰腺損傷的早期診斷較困難，為此對(duì)胰腺損傷的診斷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)腹部損傷的患者，不管是閉合性還是開放性損傷，都應(yīng)考慮到胰腺損傷的可能，特別是上腹部損傷的患者更應(yīng)想到這一點(diǎn)。②患者有上腹部損傷，出現(xiàn)腹部劇痛、惡心、嘔吐；查體有腹膜刺激癥狀、腸鳴音消失；化驗(yàn)血清淀粉酶和腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶持續(xù)升高；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、變形、密度不均、胰腺周圍積液征象，胰腺損傷的診斷可能性大。③臨床上胰腺損傷大多合并腹腔多發(fā)臟器損傷，可掩蓋胰腺損傷的表現(xiàn)；部分胰腺損傷的患者，由于胰液積聚在腹膜后或網(wǎng)膜囊內(nèi)，且胰腺損傷早期胰液分泌受抑制，外溢的胰液中胰酶未被激活等原因，致使早期癥狀和體征不明顯，此時(shí)不應(yīng)輕易排除胰腺損傷的診斷，而應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，注意患者癥狀及體征的變化，血清淀粉酶濃度的動(dòng)態(tài)變化及影像學(xué)檢查結(jié)果的變化。④腹部損傷的患者，如果有剖腹探查的指征，應(yīng)盡早行剖腹探查術(shù)，探查應(yīng)全面細(xì)致，原則上應(yīng)先探查肝、脾等實(shí)質(zhì)性肝器，同時(shí)探查膈肌有無破損；接著是胃、十二指腸第一部、空回腸及其系膜、盆腔臟器；再后則切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺，如有必要還應(yīng)切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。探查胰腺時(shí)必須顯露胰頭、胰體尾部，進(jìn)行細(xì)致的檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1。血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，血紅蛋白及血細(xì)胞比容下降，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加是炎癥反應(yīng)所致。

2。血清淀粉酶測(cè)定目前尚無特異的實(shí)驗(yàn)室檢查能準(zhǔn)確診斷胰腺損傷。胰腺閉合性損傷血清淀粉酶升高較穿透者多，但文獻(xiàn)報(bào)道血清淀粉酶測(cè)定對(duì)診斷胰腺損傷的價(jià)值仍有爭論。部分胰腺損傷的病人早期測(cè)定血清淀粉酶可不增高，目前大多認(rèn)為血清淀粉酶超過300蘇氏單位，或在傷后連續(xù)動(dòng)態(tài)測(cè)定血清淀粉酶，若出現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，應(yīng)作為診斷胰腺損傷的重要依據(jù)。

3。尿淀粉酶測(cè)定胰腺損傷后12～24h尿淀粉酶即逐漸上升，雖然晚于血清淀粉酶升高，但持續(xù)時(shí)間較長，因此尿血清淀粉酶測(cè)定有助于胰腺損傷的診斷。對(duì)疑有胰腺損傷的患者進(jìn)行較長時(shí)間的觀察，若尿淀粉酶>500蘇氏單位有一定的診斷意義。

4。腹腔穿刺液淀粉酶測(cè)定在胰腺損傷早期或輕度損傷的患者，腹腔穿刺可為陰性。胰腺嚴(yán)重?fù)p傷的患者，腹腔穿刺液呈血性，淀粉酶升高，可高于血清淀粉酶值。有人認(rèn)為超過100蘇氏單位可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5。腹腔灌洗液淀粉酶測(cè)定對(duì)疑有胰腺損傷的患者，腹部癥狀及體征不明顯，全身情況穩(wěn)定，若腹腔穿刺為陰性，可行腹腔灌洗后測(cè)定灌洗液中淀粉酶的濃度，對(duì)胰腺損傷的診斷有一定價(jià)值。

其他輔助檢查：

1.X線平片可見上腹部大片軟組織致密影，左側(cè)腰大肌及腎影消失，腹脂線前凸或消失，為胰腺腫脹和周圍出血所致；若合并胃十二指腸破裂，可見脊肋角氣泡或膈下游離氣體。

2.B超檢查可判斷腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性器官（肝、腎、胰腺等）的損傷和部位、程度、范圍以及創(chuàng)傷后腹腔內(nèi)局限性感染、膿腫。能發(fā)現(xiàn)胰腺局限性或彌漫性增大，回聲增強(qiáng)或減弱，血腫及假性囊腫形成，并可定位行診斷性穿刺。斷裂傷可見裂傷處線狀或帶狀低回聲區(qū)，但該檢查易受腸道積氣的影響。

3.CT檢查CT對(duì)胰腺損傷的早期診斷有很高的價(jià)值，因其不受腸脹氣的影響。CT表現(xiàn)為胰腺彌漫性或局限性增大，胰腺邊緣不清或包裹不全的非均勻性液體積聚，CT值在20～50Hu，胰腺水腫或胰周積液，左腎前筋膜增厚。在增強(qiáng)CT片上可見斷裂處呈低密度的線狀或帶狀缺損。合并十二指腸損傷者還可見腸外氣體或造影劑。

4。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查有時(shí)對(duì)急性腹部損傷導(dǎo)致的胰腺損傷有一定的診斷價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)造影劑外溢或胰管中斷，是診斷有無主胰管損傷的可靠辦法。但該檢查能出現(xiàn)4%～7%的并發(fā)癥，病死率為1%，而且上消化道改建手術(shù)、食管胃十二指腸嚴(yán)重狹窄及病情危重者不能耐受此項(xiàng)檢查。腹部閉合性損傷的患者度過急性期后行該檢查，能夠明確胰管的病理情況，對(duì)手術(shù)方案的確定有重要的價(jià)值。

5。磁共振胰膽管造影（MRCP）MRCP是一種最新的、無創(chuàng)的觀察胰膽系統(tǒng)解剖和病理形態(tài)的技術(shù)，它可以顯示胰膽管形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)的自然狀態(tài)，無注射造影劑壓力的影響，能夠與ERCP互補(bǔ)，是膽胰系統(tǒng)疾病的重要診斷手段之一。

6。診斷性腹腔鏡探查腹腔鏡探查的優(yōu)點(diǎn)是可直接觀察損傷臟器并判斷有無活動(dòng)性出血，不但可提供準(zhǔn)確診斷，有利于選擇適宜的治療方案，同時(shí)避免了不必要的剖腹探查術(shù)，減少了手術(shù)所致的并發(fā)癥和病死率，可使54%～57%的患者避免手術(shù)探查；但它仍屬侵入性診治手段，對(duì)腹膜后臟器的診斷不及CT檢查，腸道的損傷有可能漏診，已有大量內(nèi)出血及明顯腹膜炎時(shí)還會(huì)耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，因此合理選擇病例非常重要。有報(bào)道認(rèn)為電視腹腔鏡探查術(shù)適用于高度懷疑而無法排除腹腔內(nèi)臟器損傷或已經(jīng)證實(shí)有腹腔內(nèi)臟器損傷，但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷者；不同程度意識(shí)障礙致臨床表現(xiàn)和體征模糊，需排除嚴(yán)重腹內(nèi)臟器損傷；不能解釋的低血壓等。腹腔內(nèi)大出血致血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定、既往有腹部手術(shù)史、妊娠、有腹疝的腹部創(chuàng)傷屬禁忌證。在普外科診斷性電視腹腔鏡探查術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為0%～3%，主要的并發(fā)癥有空腔臟器穿孔、皮下氣腫、大網(wǎng)膜氣腫、切口感染等。