乳腺癌放療

放射治療在乳腺癌的治療中有重要作用，近年來也有了很大進(jìn)展?，F(xiàn)僅從放射治療在各期乳腺癌治療中的進(jìn)展簡述如下。

一、 早期乳腺癌放射治療的進(jìn)展：

目前，早期乳腺癌行保留乳房的功能保全性手術(shù)和放射治療的綜合療法已成為常規(guī)的治療方法之一。國內(nèi)，從八十年代開始也逐漸開展了這方面的臨床研究。國內(nèi)在這方面的工作還剛剛起步，今后還應(yīng)進(jìn)一步推廣，積累更多的病例，進(jìn)一步證實(shí)其療效。

早期乳腺癌功能保全性手術(shù)和放射治療的綜合治療已相當(dāng)成熟，但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和發(fā)展使得這一療法更加完美?？偟膩碚f其發(fā)展方向主要有兩個(gè)方面：一是適用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，從近年來的報(bào)告看有從早期乳腺癌向局部晚期乳腺癌擴(kuò)展的趨勢(shì)；二是治療方法或技術(shù)更加精煉，更加安全有效，使治療引起的副作用降至最低程度。

在乳腺癌功能保全性手術(shù)開展的早期對(duì)乳腺原發(fā)灶的大小有嚴(yán)格的規(guī)定，大多數(shù)學(xué)者都把適應(yīng)癥限定在<3cm的腫瘤。以后，則把病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)移至乳腺腫塊和乳腺大小的比例上，只要兩者間的比例合適，腫塊切除術(shù)后乳腺的外形沒有明顯的變形時(shí)，4-5cm腫瘤也可做乳腺功能保全性手術(shù)和放療的綜合治療。近年來則有學(xué)者報(bào)告即使原發(fā)灶>5cm的病人也有可能做乳腺功能保全性手術(shù)。touboul等報(bào)告對(duì)147例原發(fā)灶>3cm的ii期病人或局部晚期非炎性乳腺癌患者在誘導(dǎo)化療及術(shù)前放療后做乳腺功能保全性手術(shù)的結(jié)果。治療方法：4周期化療（阿霉素、長春新堿、環(huán)磷酰胺和氟脲嘧啶）-術(shù)前放療（乳腺及淋巴引流區(qū)45gy）-第五周期化療，然后依據(jù)腫瘤的特點(diǎn)及對(duì)上述治療的反應(yīng)采用三種不同的局部治療方法：1、 腫瘤反應(yīng)不明顯者作改良根治術(shù)；2、腫瘤縮小，病灶≤3cm者作乳腺功能保全性手術(shù)，術(shù)后對(duì)原發(fā)病灶區(qū)加量照射；3、經(jīng)上述治療后達(dá)完全緩解者則作單純放療，對(duì)原發(fā)病灶區(qū)加量照射。這三組病例在局部治療后再做第六周期化療及輔助性化療。10年局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率低；單獨(dú)放療組為20%；乳腺功能保全手術(shù)加放療組為23%；改良根治術(shù)組為6%。這三組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.85）。全組10年總生存率為66%，與局部治療方法無關(guān)。由此可見>3cm的ii期乳腺癌或部分局部晚期乳腺癌在誘導(dǎo)化療和術(shù)前放療后有可能行乳腺功能保全性手術(shù)。近年來rodier等也有類似的報(bào)道。sain-gaudens等則報(bào)告采用術(shù)前放療使3-7cm乳腺癌行乳腺功能保全性手術(shù)的結(jié)果。于1981-1993年間作者對(duì)311例患者作了治療，乳腺腫瘤3.5-7cm，中位數(shù)為4cm，其中142例（46%）有腋窩淋巴結(jié)腫大。所有病例均接受外照射，乳腺劑量為55gy（50-64gy）/5.5周。放療后所有病人均作了腫塊擴(kuò)大切除，140例（45%）還作了腋窩解剖。140例作了輔助性化療或內(nèi)分泌治療。這種綜合治療方法可以作為乳腺大腫瘤患者作乳腺功能性保全手術(shù)的一種治療方法。

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)的病人是否能做乳腺功能保全性手術(shù)？

metha等報(bào)告yale univ。 school of medicine一組1040例乳腺癌行功能保全性手術(shù)和放療的病人中51例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)在4-21個(gè)，結(jié)論是腋淋巴轉(zhuǎn)移≥4個(gè)的病人仍可做乳腺功能保全性手術(shù)、放療和輔助性化療的綜合治療。lingos等報(bào)告jcrt1976-86年間1047例t1、t2病人中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為4-9個(gè)86例，≥10個(gè)者24例。10年初次失敗為乳腺局部復(fù)發(fā)的1-3（+），4-9（+），≥10（+）組依此為10%，8%，9%；區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)0.5，2%，0%。他們的結(jié)論與metha的相同。 

侵潤性小葉癌或含有小葉癌成分時(shí)對(duì)乳腺功能性保全手術(shù)和放療的療效是否有影響？

bornstein等報(bào)告jctr于1970-1986年間治療1536例乳癌的結(jié)果。其中，侵潤性導(dǎo)管癌占絕大多數(shù)為1089例（i組），侵潤性小葉癌93例（ii組）。兩種成分同時(shí)并存的混合型59例（iii組）。侵潤性小葉癌或含有侵潤性小葉癌成分的病人也適合做保留乳房的治療。

近年來也有報(bào)告侵潤性導(dǎo)管癌中含有小葉原位癌成分對(duì)乳腺功能保全性手術(shù)和放療的療效無影響。abner等報(bào)告jcrt1968-1986年間1625例t1、t2期乳癌病人中，在侵潤性導(dǎo)管癌周圍有小葉原位癌成分的占4%（43/1027），在侵潤性小葉癌中或其附近的占85%（70/82），在混合型的病人中占51%（26/51）。10年首次失敗為局部復(fù)發(fā)者在無小葉原位癌成分組為13%，有小葉原位癌成分組為12%。10年無瘤生存率前者為56%，后者為64%，均無顯著差異。moran等也有類似的報(bào)告。

導(dǎo)管內(nèi)原位癌的乳腺功能保全性手術(shù)：導(dǎo)管內(nèi)原位癌傳統(tǒng)的治療方法為乳腺單純切除術(shù)。近年來，國外不少學(xué)者用乳腺功能保全性手術(shù)療法取得了成功。fowbe等報(bào)告fox chase cancer center的結(jié)果。在1983-1992年間共治療110例。其中病灶僅表現(xiàn)為鈣化者占72%，鈣化+腫塊者27%，腫塊的大小范圍在0.2-5cm間，中位值0.8cm。治療方法為病灶切除術(shù)后全乳放療50gy，然后對(duì)原發(fā)灶加量10gy;不作淋巴引流區(qū)照射。隨訪 0.5-12年（中位期5.3年），乳腺復(fù)發(fā)3/110，與傳統(tǒng)療法的療效相當(dāng)，但生存質(zhì)量明顯提高。 

綜上所述，乳腺功能保全性手術(shù)療法的適應(yīng)癥更加廣泛，適用范圍在不斷擴(kuò)展。但在其治療方法方面卻日益精煉，國外不少學(xué)者正探索在保持療效的前提下簡化治療方法，減少因治療帶來的長期副作用，主要有下列幾方面：

1、 乳腺原發(fā)灶作了切除后，是否可不做放療的研究：

hayman等1995年報(bào)告jcrt對(duì)87例乳腺癌病人進(jìn)行前瞻性研究結(jié)果。入選標(biāo)準(zhǔn)為：單中心，臨床t1侵潤性導(dǎo)管癌，粘液癌或管狀癌，無廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分，無淋巴管侵犯，切緣距病變緣至少為1cm，病理檢查腋窩無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全組87例中81例病理檢查時(shí)腫瘤大小在0.2-2.5cm間，中位值為0.9cm。14例（16%）首次失敗部位為局部復(fù)發(fā)。11例復(fù)發(fā)出現(xiàn)在原發(fā)病灶處或其附近，3例出現(xiàn)在乳腺其他部位。作者認(rèn)為即使仔細(xì)選擇病人及手術(shù)治療，早期乳腺癌單做乳腺保全性手術(shù)局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性高。這一結(jié)果與以往nsabp b-0.6 ontario及uppsala隨機(jī)分組研究結(jié)果類同。放射治療仍是早期乳腺癌功能保全性手術(shù)綜合治療中一個(gè)不可缺少的組成部分。

2、 腋窩淋巴結(jié)是否一定要做解剖？

乳腺功能保全性手術(shù)時(shí)做腋窩淋巴結(jié)解剖的主要目的是了解腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的程度，為全身性輔助化療提供依據(jù)，這對(duì)年青病人尤為重要。因此，腋窩淋巴結(jié)解剖是乳腺保全手術(shù)的一個(gè)重要組成部分。但近年來，不少學(xué)者對(duì)腋窩解剖的必要性提出疑儀，其原因?yàn)椋孩?由于乳腺x線攝片普查的結(jié)果，早期乳腺癌的比例逐漸增加，cady報(bào)告美國≤1cm早期乳腺癌的比例已從1979-1983年間的8%升至1989-1993年間的18%。乳腺小病灶腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例低；② 腋窩淋巴結(jié)解剖可引起很多長期副作用，如上臂水腫、感覺麻木、上肢活動(dòng)及肌力的限制等；③ 目前，全身性治療的適應(yīng)癥不一定要依靠腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，而越來越多地依靠原發(fā)腫瘤的特點(diǎn)，如腫瘤的大小、病理類型、核分級(jí)、淋巴管或血管的侵犯等；④ 在療效方面，腋窩淋巴結(jié)的放療效果與腋窩解剖相當(dāng)，但副作用明顯的減輕。early breast cancer trialist\s collaborative group總結(jié)了八個(gè)隨機(jī)分組研究的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)腋窩解剖與單獨(dú)放療的療效相同，兩者的死亡率無明顯差異。

近年來，chadha報(bào)告550例乳腺癌病人在腫塊切除術(shù)后，做乳腺及區(qū)域淋巴引流區(qū)放療不作腋窩解剖的結(jié)果。全組病人中，t162%，t235.8%，t33.2%乳腺病變中位數(shù)為2cm;n110%，n090%。腋窩區(qū)照射劑量：n050gy，n159gy。76%病人未做化療或內(nèi)分泌治療。中位隨訪期為74月（12-246月），單獨(dú)腋窩復(fù)發(fā)率全組為3.0%，n0組為2.0%，n17%（4/57），乳腺癌特異生存率：5年93.6%，10年82%。作者認(rèn)為n0病人，尤其是絕經(jīng)后婦女可不作腋窩解剖而作單純放療。

3。 內(nèi)乳淋巴鏈?zhǔn)欠褚丈洌?/p>

內(nèi)乳淋巴鏈?zhǔn)侨橄倭馨鸵髦幸粋€(gè)重要組成部分。位于內(nèi)象限或中央?yún)^(qū)的乳腺癌內(nèi)乳淋鏈?zhǔn)芮值臋C(jī)會(huì)就增加，尤其是在腋窩淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移的情況下，內(nèi)乳淋巴鏈的轉(zhuǎn)移可達(dá)44%-59%。但文獻(xiàn)中有關(guān)內(nèi)乳淋巴鏈的治療問題存在著明顯的分岐。內(nèi)乳淋巴鏈治療的療效不肯定。內(nèi)乳淋巴鏈照射具有降低化療的耐受性，因心肌梗死或心血管疾病引起的死亡率高等副作用。據(jù)此，有不少學(xué)者不主張照射內(nèi)乳淋巴鏈；即使要照射，也要改進(jìn)照射技術(shù)，縮小照射范圍，只照射同側(cè)第1-3肋間。

4、 早期乳腺癌保留乳腺手術(shù)后放療和化療的時(shí)間序貫問題：

放療和化療的目的是降低局部和全身的失敗率，提高總的療效。放療和化療的時(shí)間序貫有下列四種形式：

① 先放療后化療：這是傳統(tǒng)采用的方式，把保留乳腺手術(shù)和放療做為一個(gè)完整的局部治療來對(duì)待，把局部和區(qū)域淋巴結(jié)的控制作為治療重點(diǎn)優(yōu)先來考慮。其缺點(diǎn)是全身性治療延遲有可能增加遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)；先放后化還可能影響化療的劑量。

② 先化后放：把控制全身轉(zhuǎn)移作為重點(diǎn)優(yōu)先考慮，有可能降低死亡率，先化后放時(shí)化療劑量不受影響：缺點(diǎn)是放射治療的進(jìn)行要延遲6個(gè)月或更長的時(shí)間，有可能增加局部復(fù)發(fā)率，此外還可增加放療的副作用，影響美容效果。

放療和化療結(jié)合的時(shí)間序貫還有化療-放療-化療（夾心治療）或化療、放療同時(shí)進(jìn)行兩種形式，但在臨床上應(yīng)用較少。目前，有關(guān)先放后化或先化后放孰優(yōu)孰劣的問題尚未解決，但有人認(rèn)為乳腺癌生長慢，治療期間腫瘤負(fù)荷變化不大，放療和化療的序貫不同對(duì)療效影響不大。

二、乳腺癌術(shù)后放療的進(jìn)展

術(shù)后放療是乳腺癌放射治療中一個(gè)重要部分，對(duì)于其療效評(píng)價(jià)仍是一個(gè)有爭議的問題，這主要是指乳腺癌根治術(shù)后作輔助性放療能否提高長期生存率。但一致肯定的是術(shù)后放療能降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率。在普遍應(yīng)用全身性化療或內(nèi)分泌治療的情況下，乳腺癌術(shù)后放療的適應(yīng)癥也有所改變。乳腺癌根治術(shù)后局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性與療前的病期有關(guān)，也和術(shù)后采用不同的治療有關(guān)。

近年來有不少作者報(bào)道對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥10個(gè)的病人采用大劑量化療和自體骨髓移植時(shí)，局部和區(qū)域淋巴結(jié)的照射對(duì)提高療效有重要作用。jabro等于1998年報(bào)告對(duì)55例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n≥10個(gè)的治療結(jié)果。局部治療包括手術(shù)（改良根治術(shù)或乳腺功能保全性手術(shù)）和放療（47例做了乳腺或胸壁照射，38例做了區(qū)域淋巴結(jié)照射）。全身治療包括常規(guī)化療（38例）或大劑量化療和自體骨髓移植或外周干細(xì)胞移植（9例）。五年局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率放療組為4/44，未作放療組為8/11；五年總的失敗率放療組為17/44，未作放療組為9/11。作者認(rèn)為對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n≥10個(gè)的病人，在全身化療，包括大劑量化療和自體骨髓移植后對(duì)局部和區(qū)域淋巴結(jié)做放療有重要意義，可以降低局部復(fù)發(fā)率，提高無病生存率。 目前，乳腺癌術(shù)后放療的適應(yīng)癥為：

（一） 肯定的適應(yīng)癥：局部-區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性n≥30%的病人，包括n+≥4和t3。

（二） 相對(duì)適應(yīng)癥：局部-區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性在10-15%的病人，包括n+<4，t3或n+>4，t1-2。

（三） 無肯定證據(jù)，但一般認(rèn)為該作的病人，包括切緣不凈、腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>3cm、腋淋巴結(jié)包膜破壞，侵潤至周圍軟組織內(nèi)者。

（四） 療效不肯定，包括多原發(fā)灶、淋巴管侵犯和內(nèi)象限腫瘤病人。

三、局部晚期乳腺癌的放射治療：

目前，誘導(dǎo)化療和局部治療（手術(shù)和/或放療）的綜合已成為局部晚期乳腺癌的主要治療方法。文獻(xiàn)報(bào)道誘導(dǎo)化療后cr率為20%，其中1/3為病理cr;pr為50-60%。誘導(dǎo)化療具有下列優(yōu)點(diǎn)：1、 早期開始全身化療；2、 使不能手術(shù)病變轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)病變；3、可觀察腫瘤對(duì)所用化療方案的反應(yīng)，為選用合適的化療方案提供寶貴的依據(jù)。初步結(jié)果表明不同綜合療法的局部復(fù)發(fā)率和生存率均無顯著的差異，但有趨勢(shì)表明在局部復(fù)發(fā)率方面以誘導(dǎo)化療+手術(shù)+放療的療效最好。

總之，局部晚期乳腺癌的治療中誘導(dǎo)化療有很大的作用，局部治療以放療和手術(shù)的結(jié)合為好。在手術(shù)和放療的時(shí)間安排方面傾向于做術(shù)前放療，優(yōu)點(diǎn)是可進(jìn)一步縮小手術(shù)的范圍，避免不必要的手術(shù)。

乳癌輔助放療的地位較低，其作用僅減少局部復(fù)發(fā)而并不能提高生存率。通常在腫瘤充分切除和化療結(jié)束后開始放療，沒有證據(jù)表明延緩放療對(duì)疾病的控制有什么危害。

放射治療是乳腺癌治療的主要治療選擇之一，近幾年學(xué)者們?cè)谌橄侔┓派渲委煼矫孀隽嗽S多工作，如照射靶區(qū)的選擇、劑量分割模式的探討、適形調(diào)強(qiáng)放療的應(yīng)用、放化療順序的優(yōu)化等。

一、 乳腺癌保留乳房術(shù)后放射治療

1。乳腺導(dǎo)管原位癌的放射治療

隨著對(duì)危險(xiǎn)人群普查策略的推廣應(yīng)用，臨床確診的乳腺癌中 dcis所占比例明顯增加。dcis的治療選擇尚不統(tǒng)一，目前的主要選擇方式包括乳房切除、局部腫瘤切除加放射治療和單純局部腫瘤切除。長期以來乳房切除一直是dcis治療的常規(guī)選擇，但隨著保留乳房治療作為早期浸潤性乳腺癌常規(guī)治療選擇被廣泛認(rèn)可，局部腫瘤切除加放射治療的治療模式也被引用于dcis的治療。雖然沒有隨機(jī)分組對(duì)比研究的結(jié)果，但多數(shù)回顧性分析顯示局部腫瘤切除加放射治療dcis與全乳房切除治療的局部腫瘤控制率及長期生存率基本相同，如solin 等回顧性分析了來自歐洲和美國的10個(gè)研究機(jī)構(gòu)接受保留乳房治療的268例dcis病例。因此，dcis的治療現(xiàn)多傾向于選擇局部腫瘤切除加放射治療，全乳房切除治療已逐步被放棄。放射治療可以明顯降低dcis保留乳房治療患者的局部腫瘤復(fù)發(fā)率。julien等對(duì)1010例dcis進(jìn)行局部腫瘤切除加放射治療和單純局部腫瘤切除的隨機(jī)分組研究，放療組術(shù)后全乳照射50gy，單純腫瘤切除組術(shù)后不接受任何其他治療，放療組復(fù)發(fā)病例中浸潤性癌的發(fā)生率也明顯降低。fisher等對(duì)818例dcis進(jìn)行前瞻性隨機(jī)分組研究，隨訪90個(gè)月，放療組明顯低于單純腫瘤切除組（p=0.007），放療組明顯低于單純腫瘤切除組（p<0.0001）?？偨Y(jié)上述兩個(gè)隨機(jī)分組研究結(jié)果認(rèn)為，保留乳腺治療可以作為dcis的一種治療模式，而且可能成為將來的主流模式。對(duì)多數(shù)選擇保留乳房治療的dcis病例，局部腫瘤切除術(shù)后放射治療是必要的，但探討不需要放療的病例所具備的臨床生物學(xué)特性似乎更為重要，如雌激素受體陽性者，三苯氧胺治療能否代替放射治療。

2.i、ii期乳腺癌保留乳房術(shù)后放射治療

保留乳房治療已經(jīng)成為歐美國家i、ii期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇，而且這種治療選擇在國內(nèi)也逐步被接受，有望很快成為我國早期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。雖然多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后放療應(yīng)該作為i、ii期乳腺癌患者保留乳房治療的常規(guī)選擇，但如同上述的dcis保留乳房治療，可能有一部分患者可以免去術(shù)后放療，因此，探討究竟那些患者不需要放療是目前正在努力的一個(gè)方向。schnitt等對(duì)單純保留乳房手術(shù)而不給予放射治療的可行性進(jìn)行了前瞻性研究，入組病例的原發(fā)腫瘤≤2cm、切緣陰性、腋窩淋巴結(jié)陰性、無淋巴管浸潤、無廣泛的導(dǎo)管內(nèi)成分，隨訪66個(gè)月。fodor 等對(duì)4組隨機(jī)分組研究結(jié)果進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，單純保留乳房手術(shù)而不給予放療者的局部腫瘤復(fù)發(fā)率明顯高于放療者。目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)所有接受保留乳房治療的i、ii期乳腺癌患者給予術(shù)后放療，但探討單純保留乳房手術(shù)治療可行性的研究還應(yīng)該提倡。在i、ii 期乳腺癌保留乳房術(shù)后放療中，瘤床追加照射的取舍也存在爭議。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)隨機(jī)分組研究結(jié)果支持全乳照射后給予瘤床追加野照射。romestaing 等對(duì)1024例i、ii期乳腺癌進(jìn)行了隨機(jī)分組研究，以對(duì)比瘤床追加放療對(duì)局部腫瘤控制的影響。靶區(qū)的確定是瘤床追加照射技術(shù)的關(guān)鍵，手術(shù)時(shí)術(shù)腔放置銀夾是十分重要的。

3。保留乳腺治療靶區(qū)的選擇

大量的研究已經(jīng)證明，保留乳房術(shù)后放射治療的病人，其44%~85%的局部復(fù)發(fā)發(fā)生在原發(fā)腫瘤瘤床及其臨近的部位，只有0.6%~5.8%發(fā)生于乳腺內(nèi)的其他部位；而對(duì)于未行術(shù)后放射治療的病人，67%~86%的局部復(fù)發(fā)發(fā)生在原發(fā)腫瘤瘤床及其臨近的部位，只有2.9%~5.0%發(fā)生于其他部位。也就是說，無論術(shù)后放射治療如否，保留乳房術(shù)后局部復(fù)發(fā)大多數(shù)發(fā)生在乳房腫瘤的瘤床及其周圍，乳腺內(nèi)其他部位的局部復(fù)發(fā)僅約占3%。這促使一些學(xué)者對(duì)乳腺癌保留乳房術(shù)后病例放棄全乳放療而僅行瘤床放療，這樣可以為那些無法耐受5～7周常規(guī)放療者以保留乳房治療的機(jī)會(huì)，而且瘤床放療可以在較短的時(shí)間內(nèi)給予瘤床以較高的照射劑量。baglan等對(duì)37例i、ii期乳腺癌患者進(jìn)行局部腫瘤切除術(shù)后單純瘤床高劑量率192ir插植放療，每次8gy，4d給予最小劑量32gy，隨訪3年。由此可見，單純瘤床插植放療是可行的，局部腫瘤復(fù)發(fā)率和美容效果均可接受，而且可以減少或避免正常肺組織和心臟的照射劑量，但其靶區(qū)必須精確確定，而且其適應(yīng)征及劑量分割有待于進(jìn)一步探討。近幾年發(fā)展的單純瘤床照射技術(shù)包括術(shù)中放療、氣囊導(dǎo)管后裝治療和調(diào)強(qiáng)放療（intensity-modulated radiotherapy， imrt），它們對(duì)局部腫瘤的控制、正常組織并發(fā)癥概率（normal tissue complication probability， ntcp）的影響有待于研究結(jié)果的支持。上述部分乳房照射（partial breast irradiation， pbi）實(shí)際上是通過加速分割的方式在短時(shí)間內(nèi)給與部分乳房較高劑量的照射，因此，也稱為加速部分乳房照射（accelerated partial breast irradiation， apbi）。學(xué)者們希望通過apbi的推廣應(yīng)用以促進(jìn)醫(yī)生和患者對(duì)保留乳腺治療方式的認(rèn)可。

二、哨位淋巴結(jié)活檢與區(qū)域淋巴結(jié)照射

研究發(fā)現(xiàn)，乳房特定區(qū)域的淋巴引流首先到達(dá)與之相對(duì)應(yīng)的特定淋巴結(jié)，即哨位淋巴結(jié)（sentinel lymph node， sln）。sln預(yù)測(cè)乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的準(zhǔn)確率高，對(duì)原發(fā)腫瘤較小者，sln經(jīng)常是惟一受累的淋巴結(jié)，因此，對(duì)臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性者，哨位淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy， slnb）有取代腋窩淋巴結(jié)清掃的傾向。這種腋窩淋巴結(jié)外科處置方式的變化為放療醫(yī)生提出了新的課題，即如何依據(jù)slnb的結(jié)果確定腋窩放射治療的取舍。對(duì)slnb陽性者，腋窩淋巴結(jié)的進(jìn)一步處理策略可以有3種選擇，即腋窩淋巴結(jié)清掃、腋窩淋巴結(jié)照射或不予處置。主張腋窩淋巴結(jié)清掃的理由是：一方面，目前的乳腺癌術(shù)后放化療指征都是依據(jù)腋窩淋巴結(jié)清掃確定的；另一方面，slnb還需要不斷完善并積累更多的經(jīng)驗(yàn)。主張不予處置的理由是，臨床研究發(fā)現(xiàn)約60%的1～3個(gè)哨位淋巴結(jié)陽性者完成腋窩淋巴結(jié)清掃后并沒有發(fā)現(xiàn)更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。主張腋窩淋巴結(jié)照射的理由是，腋窩照射與腋窩清掃對(duì)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的控制率是相同的而且放療者上臂水腫的發(fā)生率低，約40%slnb陽性者存在非哨位淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。目前，主張對(duì)slnb陽性者給予進(jìn)一步的腋窩淋巴結(jié)清掃者仍然占多數(shù)，放棄淋巴結(jié)清掃的可行性有待于進(jìn)一步的隨機(jī)分組研究證實(shí)；但對(duì)因各種原因slnb后未行腋窩淋巴結(jié)清掃者，建議給予放射治療，因?yàn)榉派渲委熣咭父C復(fù)發(fā)率明顯低于未行放療者。chua等報(bào)道臨床檢查區(qū)域淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌，腋窩清掃與單純放療對(duì)腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的影響是相同的；但某些研究結(jié)果卻顯示接受腋窩清掃者的腋窩復(fù)發(fā)率明顯高于單純腋窩放療者。對(duì)經(jīng)免疫組化檢查或rt-pcr檢查slnb陰性者，應(yīng)該視同于腋窩淋巴結(jié)清掃陰性者而免于放療。

三、乳腺癌適形調(diào)強(qiáng)放療

適形調(diào)強(qiáng)放療是腫瘤精確放療的重要組成部分，它可以通過現(xiàn)代醫(yī)用直線加速器借助于多葉光柵和三維放射治療計(jì)劃系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)照射野形狀的適形、高劑量區(qū)劑量分布的適形和照射靶區(qū)內(nèi)劑量強(qiáng)度分布的均勻，可以在改善乳腺靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性的同時(shí)進(jìn)一步減少肺臟和心臟的照射容積和照射劑量，并能夠?qū)崿F(xiàn)乳腺、瘤床及區(qū)域淋巴結(jié)的一體化照射，如同時(shí)補(bǔ)量照射（simultaneous integrated boost，sib）等，避免了常規(guī)照射技術(shù)中可能存在的照射野交界處或靶區(qū)內(nèi)的劑量冷、熱點(diǎn)。因此，乳腺癌適形調(diào)強(qiáng)放療會(huì)得到較快的推廣應(yīng)用。

乳腺癌調(diào)強(qiáng)放療模式包括常規(guī)分割序慣調(diào)強(qiáng)放療、sib調(diào)強(qiáng)放療和象限調(diào)強(qiáng)放療。常規(guī)分割序慣調(diào)強(qiáng)放療指在全乳調(diào)強(qiáng)放療結(jié)束后重新規(guī)劃進(jìn)行瘤床追加野的調(diào)強(qiáng)放療，sib調(diào)強(qiáng)放療是指全乳調(diào)強(qiáng)放療的同時(shí)實(shí)現(xiàn)瘤床加量調(diào)強(qiáng)放療，象限調(diào)強(qiáng)放療則放棄全乳照射而僅以瘤床作為靶區(qū)進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療。常規(guī)分割序慣調(diào)強(qiáng)放療是指，劑量分割的方式始終是常規(guī)分割，而且前后都是但靶區(qū)照射，即先進(jìn)行全乳房靶區(qū)的調(diào)強(qiáng)放療，待其結(jié)束后再進(jìn)行瘤床所在象限靶區(qū)調(diào)強(qiáng)放療，照射劑量分割為1.8~2gy/次，5次/周。這種調(diào)強(qiáng)放療的優(yōu)點(diǎn)是，相對(duì)而言出現(xiàn)急性或晚期乳腺放射反應(yīng)的幾率可能會(huì)少，其缺點(diǎn)是瘤床周圍正常乳腺組織可能出現(xiàn)劑量重疊，所用時(shí)間較長，而且劑量分布無法進(jìn)行同步評(píng)價(jià)。sib調(diào)強(qiáng)放療則需同時(shí)規(guī)劃兩個(gè)靶區(qū)，即全乳房和瘤床，在照射全乳房的同時(shí)完成對(duì)瘤床的追加劑量照射，這種調(diào)強(qiáng)放療的方式對(duì)全乳靶區(qū)屬常規(guī)劑量分割—1.8gy/次，對(duì)瘤床靶區(qū)則屬于加速分割放療—2.4gy/次。sib調(diào)強(qiáng)放療的優(yōu)點(diǎn)是，可以對(duì)兩個(gè)靶區(qū)進(jìn)行同步調(diào)強(qiáng)，可以同步進(jìn)行劑量分布的優(yōu)化和評(píng)價(jià)，所用時(shí)間短；其缺點(diǎn)是，瘤床靶區(qū)的單次照射劑量大，有加重瘤床靶區(qū)所在乳腺組織急性或晚期放射反應(yīng)的潛在危險(xiǎn)，而且就目前的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)而言，瘤床靶區(qū)周圍的高劑量區(qū)與臨床靶區(qū)的適形度不十分理想。但隨著調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的提高，sib劑量分布的適形度會(huì)得到明顯的改善。象限調(diào)強(qiáng)放療的模式是放棄全乳腺靶區(qū)照射單純對(duì)瘤床靶區(qū)進(jìn)行照射，其劑量分割方式主要為加速超分割，2.3gy/次，2次/天，總劑量46gy。象限調(diào)強(qiáng)放療借鑒了乳腺插植放療的經(jīng)驗(yàn)，在10天內(nèi)即可以完成全部療程，而且由于靶區(qū)只是全乳腺的一部分，設(shè)野不受胸壁曲度的影響，肺組織受照劑量很少。象限調(diào)強(qiáng)放療的依據(jù)是保留乳房術(shù)后傳統(tǒng)技術(shù)放療后長期觀察的結(jié)果顯示腫瘤復(fù)發(fā)的主體部位是原發(fā)腫瘤所在象限。

乳腺癌保留乳房術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療的實(shí)現(xiàn)方式為靜態(tài)調(diào)強(qiáng)。靜態(tài)調(diào)強(qiáng)的優(yōu)化過程主要是對(duì)射野參數(shù)的調(diào)整過程。首先選擇劑量歸一點(diǎn)（dose normalized point，dnp）。多數(shù)人主張將dnp選在沿內(nèi)側(cè)野和外側(cè)野后界垂直分割線上肺與胸壁交界面處，而且有的作者更具體地指出將dnp放在切線野底邊前1.5cm處，也有人主張dnp放在垂直分割線的任一點(diǎn)上，也有人主張將dnp放在靠近乳頭的某一點(diǎn)上。文獻(xiàn)報(bào)道證明，中軸面上肺與胸壁交界處這一點(diǎn)的劑量最接近于ptv的最小劑量。但如果考慮到組織密度校正，將dnp選在胸壁與肺組織的交界處則并不可取，因?yàn)檫@種選擇會(huì)增加乳腺靶區(qū)內(nèi)劑量計(jì)算的困難。對(duì)沒有經(jīng)驗(yàn)的物理師或開展工作的初期可以除了選擇dnp之外在靶區(qū)的邊緣任意選擇幾個(gè)點(diǎn)作為劑量參照點(diǎn)以便調(diào)整照射的權(quán)重（weight of beams）。靶區(qū)的bev視野觀被用來確定內(nèi)外切線野，包括射野等中心的設(shè)置、射野的大小與方向、機(jī)架角（gantry angle）與機(jī)頭角（collimator angle）。等中心的位置一般放在乳腺的中央部，但如果使用半束照射，則選在內(nèi)側(cè)野和外側(cè)野后界中點(diǎn)處，但imrt計(jì)劃制定的實(shí)際操作中，我們很少使用半束。射野的大小確定依據(jù)是包括某一特定劑量體積所需野的大小外加考慮半影和擺位誤差以及不同能量散射達(dá)到ptv最小劑量要求所需要的開野（aperture）大小。單純?nèi)檎{(diào)強(qiáng)切線照射時(shí)，在上、下、后各個(gè)方向aperture均為5mm，而aperture 的前向大小則需20mm，主要擔(dān)心呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致乳腺前向運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致乳腺靶區(qū)的漏照。射野方向的確定需要兼顧靶區(qū)包容、心臟受照容積、肺臟受照容積、與鎖骨上野的鄰接等各個(gè)因素。如在單純?nèi)檎{(diào)強(qiáng)照射時(shí)，計(jì)劃者可以先確定好等中心的位置，然后旋轉(zhuǎn)機(jī)架直到在bev平面上ptv的投影最小，此時(shí)的機(jī)架角可以作為內(nèi)切線野的機(jī)架角，外切線野的機(jī)架角與內(nèi)切線野的機(jī)架角是相對(duì)應(yīng)的，即兩野的后界是共面的。射野的權(quán)重對(duì)不同的調(diào)強(qiáng)放療方式其處置方式也不同。單靶區(qū)全乳調(diào)強(qiáng)放療時(shí)先用兩個(gè)占全部劑量權(quán)重80%~90%的內(nèi)外mlc切線野，再用mlc切線子野修正100%-120%劑量曲線所包括的靶區(qū)容積。上述基本也設(shè)置完成后再通過整體調(diào)整各野的權(quán)重以及野中子野的個(gè)數(shù)進(jìn)行人工優(yōu)化或用逆向計(jì)劃模式進(jìn)行優(yōu)化，在保證乳腺靶區(qū)劑量分布均勻的同時(shí)必須盡量減少心臟和肺臟的照射容積和照射劑量。一般每側(cè)需要2-4個(gè)mlc子野，最多6個(gè)，兩側(cè)共6-8個(gè)。對(duì)由于胸廓形狀、乳腺條件或其他原因?qū)е轮鲗?dǎo)mlc開野（mlc open fields）包括肺容積較大的病人，建議給與肺擋mlc子野（lung-block mlc segments），可以進(jìn)一步減少肺組織的受照劑量。sib調(diào)強(qiáng)放療射野的優(yōu)化更為復(fù)雜，除了單靶區(qū)全乳調(diào)強(qiáng)放療所要求的射野條件和參數(shù)外還必須保證瘤床靶區(qū)與全乳靶區(qū)之間的劑量梯度。象限調(diào)強(qiáng)放療射野相對(duì)簡單，但必須是非共面的，一般設(shè)4~6個(gè)非共面野，然后依據(jù)靶區(qū)內(nèi)劑量分布調(diào)整每個(gè)野內(nèi)的子野數(shù)目及其特性進(jìn)行調(diào)整。

四、根治術(shù)后放射治療

對(duì)于乳腺癌根治術(shù)后病人，應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)情況決定是否行胸壁和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。根治術(shù)后局部和區(qū)域失敗的最常見部位是胸壁和鎖骨上區(qū)，因此，這兩個(gè)區(qū)域也是術(shù)后放射治療所考慮的兩個(gè)主要照射靶區(qū)。術(shù)后放療可以降低胸壁和鎖骨上區(qū)復(fù)發(fā)率，而且多數(shù)近期的研究結(jié)果認(rèn)為，術(shù)后放療也可以提高病人生存率[12]。

胸壁照射可以明顯降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率，這一點(diǎn)是比較公認(rèn)的，但急性放射反應(yīng)和晚期放射并發(fā)癥也不容忽視，因此，應(yīng)該嚴(yán)格掌握胸壁照射的指征。一般認(rèn)為，具備下述條件之一者應(yīng)給與胸壁照射：①肉眼或鏡下腫瘤殘存；②腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)；③t3期腫瘤伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管/淋巴管癌檢；④病灶數(shù)≥2個(gè)而且不在同一象限[12]。胸壁照射技術(shù)的選擇可以參照下述原則：①x線切線照射主要用于行改良根治術(shù)者，用4-6mv x線加適當(dāng)角度楔形板和表面填充物；②電子線照射多用于根治術(shù)后者，根據(jù)胸壁厚度選擇適當(dāng)能量的電子線，表面加適當(dāng)厚度填充物；③x線或電子線調(diào)強(qiáng)放療是胸壁放療較為理想的選擇；④常規(guī)劑量分割，總照射劑量45-50gy。

鎖骨上區(qū)是繼胸壁之后位居第二的乳腺癌根治術(shù)后常見復(fù)發(fā)部位，katz等報(bào)道鎖骨上區(qū)復(fù)發(fā)占全部復(fù)發(fā)部位的41%，我院2396例病例資料分析也顯示鎖骨上區(qū)較高的轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率。鎖骨上區(qū)照射指征選擇一般參照下述原則：①腋頂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；③腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未清掃腋頂者；④不在同一腋水平的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)。鎖骨上區(qū)照射一般選擇60co γ射線或4-6mv x線與12mev電子線混合照射，并采用乳腺托架和半束照射技術(shù)，常規(guī)分割，總照射劑量45-50gy。

內(nèi)乳區(qū)和腋窩區(qū)照射必須慎重考慮，因?yàn)槿橄侔└涡g(shù)后這兩個(gè)區(qū)域復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，而且這兩個(gè)區(qū)域照射容易引發(fā)放射性心臟損傷或上臂水腫，影響病人的生存率或降低病人的生存質(zhì)量。內(nèi)乳區(qū)照射的指征選擇可以參照下述原則并嚴(yán)格掌握：①腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)；②廣泛的血管淋巴管癌栓；③腫瘤穿破淋巴結(jié)包膜。如果不具備上述指征，盡管腫瘤位于內(nèi)象限也不予以照射。內(nèi)乳區(qū)照射的范圍一般包括1-3肋間，上界為胸廓入口，外界為胸骨中線旁開5cm。一般選擇4-6mv x線與12mev電子線適當(dāng)比例混合照射，常規(guī)分割，總劑量45-50gy。腋窩區(qū)照射的指征選擇為：①腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)，而且在≥2個(gè)水平；②腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥10個(gè)或腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率≥50%；③腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移穿破包膜。

五、術(shù)后放化療的順序

乳腺癌術(shù)后放化療的順序包括放療→化療、化療→放療、同時(shí)放化療和化療→放療→化療幾種模式，放化療模式的選擇主要取決于與局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)的因素所占的優(yōu)勢(shì)。先放療適用于局部復(fù)發(fā)為主要危險(xiǎn)者：①保留乳房術(shù)后切緣陽性近端陽性；②無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近期的隨機(jī)分組研究結(jié)果已經(jīng)證明，與先化療后放療相比，先放療后化療可以提高這部分病人的局部腫瘤控制率和生存率。先化療適用于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主要危險(xiǎn)者，只要具備下列條件之一即應(yīng)先給與化療：①區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②臨床檢查證明或高度懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腫瘤分化差、惡性度高。對(duì)既需要放療又需要化療者，如果條件具備而且病人能夠耐受則應(yīng)該放化療同時(shí)進(jìn)行。放化療同時(shí)的主要優(yōu)點(diǎn)可以盡早殺死微小轉(zhuǎn)移灶，縮短總的治療時(shí)間，同時(shí)化療藥物可以作為放療的增敏劑以提高放療療效。